神经病理性疼痛的药物治疗应做到个体化。

用药剂量应从小剂量开始,尤其对老年患者和易于出现不良反应的患者。大部分药物的剂量应缓慢滴定,以减轻副作用。由于外周神经病理性疼痛的特点是在夜间较重,所以增加夜间短效药物的剂量可能是有益的。由于药物的治疗效果可能是逐渐表现出来的,因此应当给予足够的时间,然后再确定某种药物有效或无效。联合应用一类或多类药物,可能产生相加或协同作用。一旦患者持续几个月无痛,应当考虑逐渐减量。

具体说来，用于神经病理性疼痛治疗的药物包括非阿片类、阿片类、辅助止痛药。单用阿片药治疗理想重度神经病理性疼痛的有效率并非十分理想。阿片类止痛药与辅助类药物联合用药，可以在两类药的剂量都较低的情况下提高疗效。因此，个体化选择辅助类药物是治疗难治性神经病理性疼痛的关键技术。

三环类抗抑郁药和其他抗抑郁药

抗抑郁药和抗惊厥药是治疗神经病理性疼痛的一线药物。

一项随机、安慰剂、对照的荟萃分析表明,三环类抗抑郁药(TCA)可以使30% 神经病理性疼痛患者的疼痛至少减轻50%。阿米替林是研究最多的TCA,其副作用为嗜睡、便秘、口干、体重增加和体位性低血压。TCA可能存在心脏毒性,因此心脏病患者或疑似者应当慎用。

西酞普兰(citalopram)和帕罗西汀(paroxetine),属于选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)。有研究表明,该类药可以改善有周围神经病变的神经病理性疼痛患者的症状。

5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs) 文拉法辛(venlafaxine)、 度洛西汀(duloxetine)、米那普仑(milnacipran),可用于治疗糖尿病性神经病变引起的疼痛。这些药物抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取,没有TCA的毒蕈碱、组胺样和类肾上腺素能的副作用。

阿片和非阿片类止痛药

非典型的阿片类止痛药曲马多治疗糖尿病外周神经病变可能有效。

在一项多中心、随机、双盲、安慰剂、对照、平行研究中,共有159例中重度糖尿病神经病变性疼痛的患者接受盐酸羟考酮控释剂。结果显示,盐酸羟考酮控释剂可降低疼痛评分。最大允许剂量为60mg12小时,平均剂量为37 mg天。

在另一项研究中,盐酸羟考酮控释剂在降低日平均疼痛评分和其他生活质量指标方面,显著优于苄托品。此外,盐酸羟考酮控释剂对带状疱疹后疼痛也有效,其治疗剂量为30 mg12小时。

N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体拮抗剂

对NMDA受体具有快速阻断和中等度亲和力的非竞争性NMDA受体拮抗剂[美金刚胺(memantine)、金刚烷胺(amantadine)、氯胺酮(ketamine)、右美沙芬(dextromethorphan)]用于治疗神经病理性疼痛的试验表明,该类药有一定的益处。

非阿片类咳嗽抑制剂右美沙芬对糖尿病痛性周围神经病变有效,平均剂量为381 mg日时,可使疼痛评分降低24%。

用药安全网整理