确诊为肺动脉高压后应对其进行功能分级，并立即进行急性血管反应试验，根据功能分级和急性血管反应性试验制定肺动脉高压的阶梯治疗方案。急性血管反应试验阳性患者可给予口服钙通道阻滞剂治疗和吸氧、抗凝、改善心功能等一般治疗。血管反应试验阴性的患者除了给予一般治疗外，按照功能分级分别进行治疗： 心功能Ⅲ级的患者给予口服内皮素受体拮抗剂博森坦或者长期应用前列环素及其类似物；心功能Ⅳ级的患者应长期静脉应用前列环素及其类似物或应用内皮素受体拮 抗剂，必要时予以联合治疗。如病情没有改善或恶化，行外科手术治疗。可根据治疗流程进行治疗。

1、钙通道阻滞剂

上海远大心胸医院专家介绍，自20世纪80年代就开始应用钙通道阻滞剂类(CCBs)药物治疗肺动脉高压。CCBs引起肺血管舒张，可使肺动脉压持续下降，心输出量增加，肺血 管阻力减少。心脏指数大于2.1L／(min.m2)和(或)混合静脉血氧饱和度大于63％、右心房压力低于10mmHg，而且对快速扩血管药物试验呈明 显的阳性反应的患者，在密切监控下可开始用CCBs治疗，并应逐渐增加剂量。对于不满足上述标准的患者，不推荐使用CCBs。通常禁止用CCBs进行逐步 增量快速扩血管药物试验。Rich等报道了17例肺动脉高压病人用大剂量的CCBs后5年的存活率为94%；而不适宜Ca2+拮抗剂治疗者存活率仅为 55%。最常用的CCBs是长效制剂，包括硝苯吡啶(nifedipine)、地尔硫卓(diltiazem)和氨氯地平(amlodipine)。应避 免选择有明显负性肌力作用的药物如维拉帕米。目前CCBs的用法尚不统一，CCBs用量常很大才能达到有效剂量，如硝苯地平270mg/d，地尔硫卓 720mg/d，氨氯地平30mg/d，分3-4次口服。应用的CCBs需十分谨慎，应该逐渐摸索患者的耐受剂量，应用时要注意药物副作用。开始应在血流 动力学监测下应用，如右房压升高或心输出量减少应终止用药。应用CCBs有时可引起低血压、通气一灌注不匹配，心脏抑制作用，患者还可出现头痛、面红、心 悸等不良反应。长期接受治疗者需密切随访。

2、前列环素及其类似物

上海远大心胸医院专家指出，前列环素是花生四烯酸的代谢产物，主要由血管内皮细胞产生。前列环素是很强的肺血管舒张剂和血小板凝集抑制剂，还具有细胞保护和抗增殖的特性。它们 在肺动脉压力升高时肺血管重塑过程中，具有减轻内皮细胞损伤和减少血栓形成的重要作用。已有研究证实IAPH患者体内前列环素缺乏。目前临床应用的前列环 素制剂包括：静脉用的依前列醇(Epoprostenol)，皮下注射制剂曲前列环素（Treprostinil），口服制剂贝前列环素 （Beraprost），吸入制剂依洛前列环素（Iloprost）。

（1）依前列醇：1995年美国FDA已同意将该药物用于治疗肺动脉高压的患者(NYHA分级为III和IV级)，是FDA批准第一种用于治疗肺动 脉高压的前列环素药物。长期静脉注射依前列醇可使肺动脉高压患者的心排出量增加，PVR减小，患者的生存率、活动能力(6分钟行走测试)和血流动力学指标 都得到改善。依前列醇最初是作为肺移植过度期药物研发的，但这一药物能使很多患者长期存活，可使很多患者免于肺移植。迄今为止依前列醇仍是治疗严重肺动脉 高压（NYHA分级为III和IV级）的首选药物。依前列醇半衰期短，只有1~2分钟，故需连续静脉输入。使用多大剂量才能取得最佳治疗效果目前尚无一致 的看法。一般推荐起始量为2~4ng/(kg.min)，然后以1~2ng/(kg.min)的速度逐步增加剂量，直至临床症状改善或出现副作用。有报道 在应用17±5个月后，药物剂量达45±15ng/（kg.min）时患者临床恶化，建议剂量不易过大。依前列醇主要的副作用有头痛、潮热、恶心、腹泻。 其它的慢性副作用包括血栓栓塞、体重减轻、肢体疼痛、胃痛和浮肿，但大多数症状较轻，可以耐受。依前列醇必须通过输液泵持续静脉输注需要长期置入静脉导 管，临床应用有很大不便，并增加了感染机会，在治疗过程中短暂的中断也会导致肺动脉压的反弹，往往是致命的。此外，此药价格昂贵，在美国每年平均花费约6 万美元。

（2）其他前列环素类似物：因为静脉使f1 {用前列环素给药途径的限制，促进了可通过其它给药途径的前列环素类似物的发展。近来研究成功皮下注射制剂、口服制剂和吸入制剂。曲前列环素：它的半衰期 比前列环素长，为2～4小时。由于曲前列环素半衰期较长，重置导管或更换备用泵都比较安全，如果导管移位或输液泵功能失调导致给药中断，产生的后果也不会 十分严重。尽管没有观察到曲前列环素能降低NYHA分级为II～IV级的肺动脉高压患者的死亡率，但可改善患者的生活质量和呼吸困难程度评分，减少昏厥和 减轻疲乏。初步试验结果显示曲前列环素能显著增加患者的6分钟行走的距离，降低肺动脉压力和增加心排出量。常见的副作用是用药局部疼痛。美国FDA已批准 将曲前列环素用于治疗按NYHA分级为II～IV级的肺动脉高压患者。

贝前列环素：口服的依前列醇类似物贝前列环素在日本已用于治疗肺动脉高压。24例应用贝前列环素治疗的肺动脉高压病人1、2、3年的存活率分别为 96%、86%、76%，显著优于常规治疗组(77%、47%、44%)。最近欧洲完成的一项包含130名肺动脉高压患者的安慰剂-对照双盲多中心研究表 明，贝前列环素能改善运动能力、Borg呼吸困难指数、心肺血流动力学和NYHA分级为II和III级患者的症状。基于这些鼓舞人心的结果，口服贝前列环 素将可能成为临床表现更轻的肺动脉高压患者的一种治疗选择。但是，在治疗中可见到潮红、头痛、恶心、呕吐和低血压等副作用。

依洛前列环素：依洛前列环素是一种更加稳定的前列环素类似物，可通过吸入的方式给药。通过吸入方式局部给药可减少或避免全身副作用，并发症也更少。 2002年欧洲进行了一项历时12周的有关吸入依洛前列环素的随机、双盲、安慰剂对照多中心的研究。共有203例心功能Ⅲ或Ⅳ级的肺动脉高压、胶原血管性 疾病和无手术适应证的慢性血栓栓塞性肺动脉患者入选该研究。治疗组吸入依洛前列环素2.5～5μg，6～9次/天，对照组吸入安慰剂。吸入依洛前列环素治 疗12周后测定的血流动力学参数与基线资料比较有显著改善，而安慰剂对照组在12周后却明显恶化。并且患者对吸入依洛前列环素耐受性良好。该药目前在欧洲 已被批准用于心功能Ⅲ级的肺动脉高压患者。其最主要的缺点是作用时间相对较短，每天需要吸入6～9次，使用较麻烦。另外，在药物吸人30～90min后， 产生的血流动力学效应基本消失。更长效的吸入性前列环素类似物和更简便易行的吸入治疗方法是目前研究的方向。

3、内皮素受体拮抗剂

上海远大心胸医院专家表示，内皮素-1(ET-1)是强烈的血管收缩剂和血管平滑肌细胞增殖的刺激剂，参与了肺动脉高压的形成。在肺动脉高压患者的血浆和肺组织中ET-1表达 水平和浓度都升高。目前已确认的内皮素受体有两种：ET-A受体和ET-B受体。激活ET-A受体可促进血管收缩和平滑肌细胞的增殖；而ET-B受体主要 参与肺和肾血管床中内皮素的清除，激活内皮素的ET-B受体可能会引起血管的舒张和一氧化氮的释放。非选择性的内皮素受体阻滞剂和选择性的ET-A阻滞剂 哪个更好目前尚有争议。有专家认为用选择性的ET-A阻滞剂应该更有益，因为其可以保留ET-B受体清除ET和舒张血管的作用。波生坦 (bosentan)是非选择性的ET-A和ET-B受体拮抗剂，能改善NYHA分类为III和IV类的肺动脉高压患者的运动能力和血流动力学指标。 2002年的一项多中心的安慰剂对照研究（BREATHE-1），入选的2l3名原发性肺高压或由于结缔组织疾病引起的肺动脉高压患者，每天给予波生坦 l25mg，分两次口服，16周后波生坦的治疗明显改善了患者的6分钟行走距离、Borg呼吸困难指数和WHO／NYHA功能分级，并延缓了病程的进展。 另一项研究入选245例已经应用波生坦作为一线治疗药物的原发性肺动脉高压患者进行随访，然后评价了一线应用波生坦及随后根据病情联合应用其他药物对原发 性肺动脉高压患者生存率的影响，结果显示波生坦可明显改善进展型原发性肺动脉高压患者的生存。波生坦口服给药方式与前列环素连续静脉输注相比更加简便易 行。主要副作用是肝功能异常，需要每月检测肝功能，当转氨酶升高、血红蛋白减少时应减少剂量或停药。因此药可能有致畸作用，孕妇禁用。这种非选择性ET受 体拮抗剂是这类药物中惟一被美国FDA允许用来治疗肺动脉高压的药物。其他内皮素拮抗剂还在研究中。内皮素受体拮抗剂是一种很有前景的治疗手段。

4、一氧化氮

一氧化氮(nitric oxide，NO)是心肺血管中的一种新型信息传递体，由血管内皮细胞上的Ⅲ型一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)分解精氨酸而生成，有舒张血管，降低血压，抑制血管平滑肌增生和血小板粘附的重要生理作用。肺动脉高压患者，肺血管内皮细胞的 NOS表达减少。吸入NO可选择性地引起肺血管舒张。吸入NO已用于诊断性的急性肺血管扩张试验，也已用于治疗肺动脉高压。吸入NO治疗肺动脉高压选择性 高，起效快，但应用于临床的最大缺点是作用时间短暂，只有数分钟，需要一个持续吸入的装置才能得以在临床上推广，而且吸入还有潜在毒性。因此如何在保证安 全的前提下，延长NO的作用仍需进一步研究。已发现通过外源给予L-精氨酸可促进内源性NO的生成，目前国外已出现L-精氨酸的片剂和针剂，临床试验尚在 进行中。

5、磷酸二酯酶抑制剂

磷酸二酯酶抑制剂（Phosphodiesterase inhibitors，PDEI）可抑制环磷酸腺苷(cyclicadenosine monophosphate，cAMP)或环磷酸鸟苷(cyclic guanosine monophosphate，cGMP)的降解，引起全身或肺动脉血管舒张。一些特异的PDEI已用来治疗动物模型和人类肺动脉高压。特别是PDE一3和 (或)PDE一4抑制剂与吸入型前列腺环素合用，可使前列腺素类喷雾剂的效用增强并使其有效时间延长。双密达莫是一种非选择性的PDEI，因其缺乏有效性 和选择性，并且可能对体循环产生较大影响，故临床应用很少。西地那非（Sildenafil）为口服PDE-5抑制剂，2 005年磷酸二酯酶抑制剂的大规模多中心临床试验结果已在新英格兰杂志上发表，该试验共入选了278名肺动脉高压患者（包括特发性肺动脉高压、结缔组织病 相关的肺动脉高压和先天性心-肺分流的肺动脉高压），给予西地那非（20，40或80mg，po，tid）治疗了12周后，发现其可改善患者的活动耐 量，NYHA心功能分级和血流动力学指标。另外有证据表明，西地那非还可增强NO和雾化吸入的伊洛前列素的作用强度和时间。

上海远大心胸医院专家总结：钙拮抗剂仅对少数病人有效，NO治疗肺动脉高压选择性高，起效快，但作用时间短暂，临床长期应用尚有很多困难。前列环素类药物及内皮素受体拮 抗剂效果较好，将成为主要治疗手段。但是前列环素类药物严重的并发症，包括给药终止时肺高压的反弹，沿脉管的感染仍是限制这一治疗方法使用的主要缺陷，因 此近来的注意力主要集中在开发更好的给药系统。因为内皮素ET-A受体介导血管收缩和生长，选择性的ET-A受体拮抗剂在理论上效果更好，寻找更好的内皮 素受体拮抗剂也是我们努力的方向。西地那非价格较前列环素类药物和内皮素受体拮抗剂低很多，更容易在我国肺动脉高压患者中推广应用，将是一种治疗肺动脉高 压很有希望的药物。另外，这几种药物不仅可以单用也可以联合应用。联合用PDEI、内皮素拮抗剂、NO和前列环素进行治疗可能会使前列环素的用量减少，从 而使剂量有关的不良反应和医疗费用减少。