在不会对整个临床试验流程造成损害的情况下，出于人道主义考虑允许使用临床研究用药品，对于拯救患有致命疾病或病症的患者至关重要。日前，美国政府问责办公室（the Government Accountability Office, GAO）的一份新报告显示，医药商与其他利益攸关方在很大程度上支持FDA采取的措施，通过参与临床试验资质（clinical trial eligibility）、扩展使用（expanded access）或尝试权（right-to-try）请求，促进获得在研药物，供临床亟需患者使用。
患者获得临床试验用药的3条途径
通常情况下，医生处方给患者的药品，必须是在完成临床试验后，已经得到药品监管机构批准的药品。患者可以通过扩展使用、参加临床试验、尝试权法案3个途径，获得药品使用权，涉及的药品是处于1期、2期、3临床试验中，或者完成3期临床试验，但还没有得到FDA批准的药品。医生给患者处方还没有获得FDA批准的药品，每一步都必须依法依规。
患者获得临床试验用药的具体规定、操作流程如何？如果只用文字描述这些复杂的规定和流程，或许会很难领会要领。一图胜过千言万语，我们尝试使用一组示意图，来帮助读者更容易、更详细地了解获得临床试验用药品的3条途径和背景、示例。各位，请看下图分解。
新药获准上市销售前，必须通过临床前、1期、2期、3期临床试验，并向FDA提交新药申请。进入1期临床试验的药品，只有9.6%能够获得FDA批准。
▲常见的新药开发与审批流程（图片来源：参考资料[9]）
患者可以通过参加临床试验、FDA扩展使用计划和《联邦尝试权法案》3条途径，使用进入临床试验，但还没有获得FDA批准的药品。值得注意的是，通过《联邦尝试权法案》获得药品，可以绕开FDA与伦理委员会，那么与其它路径相比，尝试权“简化”的方式，是否受到医药商的青睐？
▲获得临床试验用新药使用的3条路径（图片来源：参考资料[12]）
扩展使用，发生于药品进入1期、2期、3期临床试验，或3期临床试验完成后，但上市销售申请还没有获得FDA批准的情况下。扩展使用细分为单个患者扩展使用，中间规模扩展使用，以及治疗药品扩展使用。3种细分的扩展使用，覆盖范围各有不同，详见下图。
▲药品开发与FDA审批流程中发生的各类扩展使用请求（图片来源：参考资料[9]）
下图为细分的治疗药品扩展使用请求示例。这样的情况主要指，医药商的药品3期临床试验成功，正在向FDA寻求批准药品在美国上市销售的申请。在等待FDA做出批准决定的过程中，医药商有意设立扩展使用方案，让大量患者可以使用相关药品。
▲治疗药品扩展使用请求示例（图片来源：参考资料[9]）
下图为细分的单个患者扩展使用示例。在单个患者扩展使用情况下，医生了解到有希望的在研药品进入2期临床，医生有意为患者申请单个患者扩展使用，让患者用上还处于临床试验中的在研新药。
▲单个患者扩展使用治疗方案示例（图片来源：参考资料[9]）
GAO的报告讲了什么
通过上边的“图片头脑风暴”，读者对如何获得临床试验用药品有了初步的了解。现在来看看GAO的报告具体讲了哪些内容。
具体来说，GAO报告着眼于如何扩宽临床试验入组资质，探讨除了通过参加临床试验之外，如何改善通过扩展使用，让患者获得临床试验用药品。报告还探讨了医药商如何与患者就扩展使用权与尝试权沟通、交流。
报告指出，GAO调研了10家医药商与14个其他利益攸关方，详细查看了29家医药商的网站，以了解有关扩展使用权和尝试权的政策。调研的10家医药商均表示，FDA在近年来采取的措施，简化和详细说明了监管机构的扩展使用计划，使得该计划的实施效果得以改善。
GAO审查的29家医药商的网站中，有23个网站有扩展使用和/或尝试权的政策。在网站上公开提供相关信息的23家医药商中，有19家表示，“会考虑患者的个人使用请求”；但大多数医药商表示，还需要监管机构审查相关请求。
由于不要求FDA或伦理委员会审查尝试权请求，与尝试权计划相比，一些医药商表示，对FDA的扩展使用计划更为放心。其余6家医药商都表示，正在制定在参加临床试验之外获取相关药品的政策，并将会在公司网站上发布。
提供扩展使用的19家医药商，要求医生提交申请，但在患者遴选标准，医药商考虑提供哪些药品等方面，有不同的附加条件。这些提供扩展使用的医药商特别提出，只有在药品供应必须满足临床试验需求的情况下，才会考虑扩展使用要求。
参与临床试验资质
近年来，临床试验用药的扩展使用成为监管机构、医药公司和患者权益团体关注的热点。加强参与临床试验人群的招募，鼓励受试者呈现出更好的多样性，是监管机构、申办方、调查人员和患者权益团体优先关注的事项。
今年3月，FDA公布了涉及参与临床试验资质的4份指南草案和1份指南最终版。但在调研的10家医药商中，只有一家医药商扩宽了参与临床试验研究的资质标准。另一家则表示正在采取措施。报告特别指出，相关的受访人士注意到了扩宽资质标准所面临的挑战。
今年6月，FDA公布改善参与临床试验人群多样性的指南草案，建议医药商详细审查每一项资质标准。对于确保患者安全性并非必需的标准，或者对于实现研究目标并非必需的资质标准，医药商可以删除或修改。
但GAO的报告指出，扩宽参加临床试验资助标准的医药商，经常在确定相关的资质标准对于临床试验设计不重要之后，就“取消患者剔除”，包括不剔除涉及肝功能、感染（例如HIV感染），以及联用其它药品（例如甾体类药物）的患者。正在寻求扩展临床试验资质标准的一家医药商表示，之所以采取这样的做法，部分原因是对《2018年FDA临床试验入选与剔除标准公开研讨会报告》的回应。该医药商还希望，将青少年纳入即将开始的研究中，前提是确定这样的做法并不会损害患者安全性。
两家接受调研的公司指出，扩宽临床试验资质标准，可能使药品可以获批用于更为广泛的患者群体，并能够通过取消某些遴选步骤来简化招募过程。尽管调研的大部分医药商并没有采取措施扩大临床试验资格标准，但支持采取措施的10家医药商中，有6家表示，他们已采取措施减少其它有碍参与临床试验的障碍，例如为需要前往临床试验场所的患者报销旅行和酒店住宿费用。一家医药商表示，计划在未来两年内开展一项全远程（fully remote）试验性临床试验研究，目的是增加乡村地区的招募率。一些参与调研的医药商告诉GAO，扩大资质标准可能会导致一些挑战，例如试验结果难以解读；或者因为需要更多时间来审查个人资质标准，导致临床试验开始时间延迟等。
图片来源：参考文献[8]
扩展使用
GAO报告指出，接受访谈的大多数利益攸关方，都熟悉FDA针对扩展使用请求，所采取的简化伦理委员会流程的措施。该报告还发现，对于FDA最近宣布的“项目促进”（“Project Facilitate”）试点计划，大多数利益攸关方都做出积极评价。FDA的这一试点计划中最引人注目的亮点，是一个供肿瘤医生联系的呼叫中心，帮助完成和提交针对单个患者的临床研究用新药扩展访问请求。
然而，一家接受调研的医药商表示担心，FDA加大努力促进扩展使用，可能会有意或无意地向医药公司施压，迫使这些公司向患者提供临床研究用药品。
参与调研的10家医药公司中，有7家表示，更新的FDA扩展使用指南有所改进；1家医药公司表示，指南对该公司扩展药品使用提供了依据。4家参与调研的公司，表示担心FDA可能使用来自于扩展使用的不良反应数据。
总体来看，从GAO报告可以读出，几乎有一半接受调研的医药商希望（29家中的13家），由监管机构审查在参与临床试验之外，为患有致命疾病或病症的患者提供临床试验用药品。与尝试权请求相比，更多的医药商倾向于采用FDA的扩展使用路径。
