病例回放

今年70岁的孙先生，6年前逐渐出现右腿、右脚不自主抖动、僵硬，当时未诊治。一年后孙先生左手也出现不自主抖动，起步略有迟疑且越走越快，穿衣、洗漱、上厕所等日常动作慢、不灵活，被当地医院诊断为“帕金森病可能性大”，给予美多巴治疗。

患者感觉服药后疗效能维持4小时左右，数月内自行增加美多巴的剂量达每次1片，但服药不规律，每天2~3次。又过了一年半患者症状加重，出现言语缓慢、声调低，偶有饮水呛咳，每次服药后有效时间缩短到2小时左右。3年前出现阵发腹痛，伴有大汗及憋气感，肢体抖动和僵硬也明显。患者每次腹痛持续1~3小时，进行胃肠道、心脏等检查未发现异常，甚至将胆囊切除也没有缓解。

此时，患者听病友们说左旋多巴有毒性，便自行减少美多巴等药物剂量，而且服用更加不规律，症状反而愈加严重。孙老先生来到北京天坛医院神经内科的帕金森病门诊就诊，经过系统检查和评测，被诊断为帕金森病中期。

改进用药模式  防治运动并发症

上世纪60年代后期，左旋多巴开始用于治疗帕金森病，其中的多巴胺能药物替代治疗已经成为改善帕金森症状最有效的方法。与此同时，长期左旋多巴治疗伴随着运动并发症的发展也成为帕金森治疗面临的难题。人们一度出现“左旋多巴恐惧症”，不敢及时合理地应用左旋多巴治疗帕金森病。

近年大量研究发现，帕金森患者服用左旋多巴后出现的运动并发症，并非左旋多巴本身造成的，而是与服药不规律导致非生理的、不持续的脉冲样纹状体多巴胺受体的刺激有关。通过改进多巴胺能药物的给药模式，模拟人体内生理性的持续性多巴胺能刺激，可以有效预防和治疗运动并发症，使中晚期帕金森患者得到稳定、有效的改善。

上述病例中的孙先生出现了运动波动现象，主要是“剂末效应”和“晨僵”；同时合并有比较少见的非运动症状的波动，主要是在每次药物疗效消退后出现腹痛、静坐不能等。出现这些异常表现的原因在于他长期大剂量不规律地服用复方多巴药物。针对这种情况，我们的治疗对策是采用延长药物半衰期、稳定持续给药。

首先，适当降低孙先生每次复方多巴药物的剂量，同时服用可抑制复方多巴在脑外组织降解的药物——恩他卡朋；适当增加了给药次数，在睡前也服药；在复方多巴之外，还辅以多巴胺受体激动剂（一种可持续刺激多巴胺受体从而替代左旋多巴产生作用的长效药物）。经过上述治疗后，孙先生以僵硬、抖动为主要表现的“关期”明显少了，特别是在“关期”时经常出现的腹痛现象也大为缓解，抑郁的情绪以及睡眠状况也明显好转。对于像孙先生这种有运动波动和非运动波动的帕金森患者，采用持续性多巴胺能刺激治疗（CDS）策略，多能收到较好的疗效。

中晚期帕金森患者常见的治疗难题是症状波动。一系列研究提示，脉冲样纹状体多巴胺受体刺激是帕金森运动并发症的主要原因。由于多巴胺能药物浓度的不稳定是帕金森患者对这些药物疗效减退的主要原因，因此有学者提出了持续性多巴胺能刺激治疗的理念，即通过作用时间长的多巴胺能药物或者改进多巴胺能药物的给药模式更加持续稳定地改善症状。

用药方式各有利弊  对症治疗最关键

实现持续性多巴胺能刺激的方式包括左旋多巴类和多巴胺受体激动剂类两大类。左旋多巴类包括静脉或肠内输注左旋多巴，复方多巴+儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂（恩他卡朋），复方多巴+ B型单胺氧化酶抑制剂。多巴胺受体激动剂类包括长半衰期多巴受体激动剂口服，短半衰期多巴受体激动剂持续皮下注射，罗替戈汀经皮持续给药等。

持续性多巴胺能刺激治疗的具体方式有多种，且各有其特点。复方多巴与COMT抑制剂联用，可以延长左旋多巴半衰期，减少血药浓度的波动，且应用方便，易被患者接受。

长半衰期多巴受体激动剂口服是应用时间较长也较为广泛的持续性多巴胺能刺激治疗方式，这些多巴受体激动剂比左旋多巴的半衰期长，可以预防左旋多巴相关运动并发症的发生，也可以减轻已经发生的左旋多巴相关运动并发症。

对于早期帕金森患者，可以考虑服用多巴胺受体激动剂。对于中晚期帕金森患者，复方多巴和恩他卡朋等COMT抑制剂以一定剂量和间隔重复口服给药，同时与长半衰期的多巴胺受体激动剂联用，是一种简单、实用、疗效肯定的持续性多巴胺能刺激方法。

持续性多巴胺能刺激的核心是优化左旋多巴的药物代谢动力学，从而有助于预防和延迟帕金森相关运动并发症的发生，改善已经出现的运动并发症。迄今有多种实现持续性多巴胺能刺激治疗的方式，但这些方式各有其利弊及不同的适应症。

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有以下症状应警惕帕金森病

帕金森病是仅次于脑卒中、老年性痴呆，严重威胁老年人健康的第三大杀手。但人们对该病认识不足，患者不能早期就诊，并且误诊现象突出，导致超过50%的帕金森患者未能及时得到有效治疗。造成误诊和漏诊的原因之一就是因为该病没有诊断金标准，临床上只能用排除法进行确诊。通常，只要有以下四大症状中的两项，即震颤、肌肉强直、运动迟缓、平衡障碍，就可考虑患帕金森的可能性。

然而，有一些非运动症状却往往被忽视。日前在北京医院主办的帕金森病与椎体外系疾病诊疗中心成立15周年学术会上，卫生部北京医院神经内科主任陈海波报告了最新研究成果。该研究通过对帕金森病非运动症状的研究发现，几乎所有最终被确诊的帕金森的都有以下非运动症状：嗅觉减退、便秘、情绪低落、焦虑和烦躁不安、幻觉、睡眠障碍、认知损害、排尿困难、疼痛。这些症状不仅患者不会主诉，在问诊时也往往被医生忽略。

治疗该病主要以药物治疗为主。治疗原则从小剂量开始，逐渐增加到所需剂量。另外，左旋多巴等药也不能突然停药，否则可能导致严重的撤药恶性综合征，引起高热、昏迷等症状。在治疗帕金森的同时，还要治疗抑郁、认知障碍等非运动症状。不仅要进行药物治疗，也要关注心理健康，结合康复锻炼等措施。