毒蛇咬伤

www.yongyao.net　　2006-6-13 16:35:44　　来源：　　责任编辑：

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　　部队在丘陵及水田地带进行军事训练时，容易被毒蛇咬伤。布于我国的已知毒蛇有49种，但对人体危害较大、经常造成咬伤的毒蛇主要有10种，分布于长江以南地区的眼镜蛇、眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇；分布于广东、广西、福建、台湾等地区的蝰蛇；分布于长江流域和东南沿海的五步蛇、竹叶青蛇、龟壳花蛇；分布于平原、丘陵地区的蝮蛇。蛇毒由位于毒蛇头部两眼后方皮肤下面的毒腺分泌，通过导管与毒牙基部的毒牙鞘相通。在咬人时，蛇毒液通过毒牙注人人体伤口内，再经过血液和淋巴液散布到全身。大多数毒蛇只有在它感到威胁、受到刺激、被打扰时(如被人踩到或触到蛇身，或被人紧紧追赶)才会报复性地发动攻击。被毒蛇咬伤后，蛇毒吸收分布到全身各组织，但主要在肝脏代谢，并经肾脏排泄。

　　蛇毒按作用机制可以分为神经毒和血液毒两大类。
　　l．神经毒引起外周血管扩张，抑制呼吸中枢，引起呼吸衰竭；引起横纹肌弛缓性麻痹，特别是呼吸肌首先受累，导致呼吸麻痹而死亡；作用于胃肠平滑肌，初期兴奋性增高，导致胃肠蠕动亢进，后期转为抑制，导致肠麻痹。属于神经毒的有眼镜蛇、眼镜王蛇、海蛇、金环蛇、银环蛇等。

　　2．血液毒影响血液系统和心血管功能，引起出血和抑制心血管功能。大多数蛇毒中含心脏毒，可引起心肌变性和坏死等，导致心动过速、心律失常、传导阻滞、心力衰竭，甚至心脏骤停。有些蛇毒中还含有细胞毒，使多种细胞发生变性、溶解。属于血液毒的毒蛇有蝮蛇、蝰蛇、五步蛇、竹叶青蛇、尖吻蝮蛇及烙铁头蛇等。

　　[临床特征]
　　蛇伤的发生具有突发性，病情发展快，常常引起人体脏器损伤，轻者肢体伤残，重者则造成死亡。各种蛇毒的成分不同，临床表现也不尽相同，可大致分为三型。

　　1．神经毒型中毒症状主要表现为神经系统损害的症状。被咬伤后0．5—3小时开始出现全身中毒症状，表现为头晕、头痛、目眩、视物模糊、嗜睡、眼睑下垂、四肢无力、恶心、呕吐、声音嘶哑、牙关紧闭、张口困难、共济失调、步态不稳等，严重者四肢瘫痪、惊厥、进行性呼吸困难、昏迷、休克直至死亡。神经毒病程较短，若能度过1—2日的危险期，可很快痊愈而少有后遗症。但也有少数伤者数日后出现心肌、呼吸肌麻痹而死亡。

　　2．血液毒型以血液及心血管损害为主要表现，局部肿胀明显，伤处疼痛剧烈，皮肤出现水疱、发绀，皮下出血不止。可出现淋巴结炎及淋巴管炎，甚至局部组织坏死。病变迅速向肢体上端蔓延。全身症状一般出现在伤后2小时左右，表现为畏寒、发热、胸闷、心悸、气促、烦躁不安和谵妄等，并可出现全身广泛性出血，如咯血、鼻出血、呕血、便血及血尿等，严重者可出现黄疽、少尿及无尿。可引起中毒性心肌炎，出现心律失常、血压下降甚至循环和肾衰竭。血液毒引发的症状发展快且严重，并发症及后遗症较多，如抢救不及时，可于数小时至数日内死亡。

　　3．混合毒型具有上述两种毒型的临床表现，可以出现神经、血液、循环系统等中毒症状，但不同的蛇因蛇毒成分不同，其临床表现有一定差异。眼镜蛇以神经毒为主，故神经症状较突出；蝮蛇以血液毒为主，则血液毒症状明显。混合毒型早期一般以血液毒症状为著，晚期则以神经毒症状突出。

　　[非药物治疗]
　　1．伤肢下垂位制动要镇静，切忌奔跑，保持伤肢休息以减少毒素的吸收和扩散。

　　2．伤肢捆扎被咬伤后立即在伤肢近心端5一lOcm处用身边可取之物，如布带、绳子、手帕、止血带等捆扎，以阻止血液和淋巴回流。然后用手从伤口周围向伤口中央挤压，将毒汁挤出。止血带一般每间隔15—20分钟放松1—2分钟，避免组织因缺血而坏死，服用蛇药片1小时后可以解除止血带。也可以用绷带将伤肢全部紧缠，并用夹板固定肢体，这样可以较长时间延缓毒液移动，此法舒适、无害，直到伤口处理结束后解除。

　　3．局部降温可以减少毒素吸收，并降低蛇毒中酶类的活性。可以将肢体浸泡在4—7℃的冷水中，或用冰袋冷敷，一般持续24小时以上。

　　4．清除伤9内毒素用清水、肥皂水、3％过氧化氢溶液、1 ：2 000呋喃西林溶液或1，5 000高锰酸钾溶液反复冲洗局部，清除局部附着的蛇毒。如果伤口中有毒牙残留，应及时拔除。反复清洗后，以牙痕为中心做一个十”字形切口，达皮下3—5mm即可，使淋巴液外流，促使毒素排出；也可用拔火罐、吸乳器等工具吸出毒素；或将一副30ml一次性注射器的针乳头一端剪除，磨平边缘，将针筒按在伤口处用力拉出注射器的针栓，吸出蛇毒。在没有条件的紧急情况下，可以用嘴吸吮，但吸吮者要确认自己的口腔黏膜完整，无破损或龋齿，并注意用清水或1，5 000高锰酸钾溶液漱口，以防中毒。冲洗伤口后可用季德胜蛇药片10片压烂外敷伤口处，肢体继续下垂位制动，周围置冰袋减少蛇毒吸收。

　　[药物治疗及注意事项]
　　1．局部封闭疗法用胰蛋白酶2 000—4000U，地塞米松lOmg加入1％普鲁卡因lOOml，如备有同种抗蛇毒血清，可同时加入1000U，在伤口周围环状封闭，能有效地中和、破坏伤口周围的蛇毒。

　　2．解毒疗法
　　(1)应用抗蛇毒血清：抗蛇毒血清是中和蛇毒的特效药，应早期、足量静脉滴注，一般于伤后6小时内使用，用1次剂量即可，病情重者可以酌情增加剂量。可根据患者就诊时的临床表现决定给药量，如患者就诊时已出现全身症状，首用2—3个剂量(1安瓿为1剂量)；如患者就诊时尚未出现全身症状，先给1个剂量，并严密m察病情，如症状进行性加重，于2小时后再追加1—2个剂量，成人与儿童用量相同，24小时内不宜超过5个剂量。

　　抗蛇毒血清使用前要做皮试，方法是：取0．1ml抗蛇毒血清加入1．9ml生理盐水，混匀后抽取0．1ml在前臂内侧做皮内注射，20分钟后观察，如果注射部位皮丘直径<2cra，且皮丘周围无红润及伪足者为阴性，皮试阴性者可用。为防止过敏反应，使用前先将5一lOmg地塞米松溶于5％葡萄糖溶液lOml中静脉注射，20分钟后，取6 000U抗蛇毒血清加入10％葡萄糖溶液30mi中静脉注射，或6000U抗蛇毒血清加入150ml生理盐水中静脉缓慢滴注。

　　(2)局部使用解毒药：研究发现蛇毒中多种酶的激活有赖于金属离子的存在，应用金属螯合剂可以使蛇毒失活，此类药物有5％依地酸钠、四环素类等。受伤后立即在伤口周围浸润注射依地酸钠，可以使局部出血及坏死大大减轻，致死性毒素也明显减弱。

　　(3)蛇药片的使用；蛇药系中草药制成，有良好的解毒作用，可以口服，也可外用，还有供肌内注射的针剂。蛇药片种类较多，应根据各地不同的毒蛇选用。

　　①南通蛇药片(季得胜蛇药片)：适用于各种毒蛇咬伤，尤其适用于蝮蛇、竹叶青蛇、眼镜蛇、五步蛇等咬伤。首次口服20片，以后每6小时1次，10片／次，温水送服，待全身症状完全消失后1—2日再停药。同时可将蛇药片捣烂，调成糊状外涂于伤口周围。为防止肿胀扩散，还可以在肢体近心端2cm处用蛇药涂布一圈。

　　②上海蛇药片：除对以上几种毒蛇有效外，对银环蛇、蝰蛇、烙铁头蛇等咬伤也有效。首次服10片，每隔4一6小时再服5片，3—5日为1个疗程。　
　
　　③广州群生蛇药片：对各种毒蛇咬伤均有效。首次服用8片，以后每6—8小时服4—6片(广州群生蛇药注射剂，首次4ml肌内注射，以后间隔4—6小时再肌内注射2ml，到症状消失后l一2日后停药)。除以上蛇药片外，还有云南蛇药片等。也可因地制宜选用具有通便、利尿、解毒功效的中草药治疗各种毒蛇咬伤，如蛇伤解毒汤(半支莲15 g，白花蛇舌草30g，大黄、车前子各9g，青木香、万年青、玄明粉、虎杖各12g)，大便通畅后可以减去大黄、玄明粉，一般使用3剂即可。

　　(4)使用激素，可用地塞米松20mg静脉滴注，1次／日，连用2—3日。

　　(5)利尿药促进蛇毒的排泄，应用呋塞米和20％甘露醇利尿，维持每小时尿量60一lOOml，补液量应达2 500—4000ml／日。当发生溶血和血红蛋白尿时，应碱化尿液，促进排尿。

　　(6)合并症的治疗：
　　①可预防性应用抗生素，抗生素的选择以针对革兰阳性菌为主。
　　②呼吸衰竭应尽早使用呼吸兴奋药，如尼可刹米3—6mg肌内注射，或尼可刹米(可拉明)0．375g肌内注射，每隔15—30分钟重复1次，也可两药同时应用。如果无效，尽早气管插管或气管切开，使用呼吸机辅助呼吸。

　　3．注意事项
　　(1)毒蛇咬伤后，应尽快送医院实施正规系统的治疗。
　　(2)禁用的药物吗啡、氯丙嗪、横纹肌松弛药(如箭毒、司可林)、抗血凝药(如肝素、枸橼酸钠)以及肾上腺素等均不宜使用，以免加重病情。