慢性肾衰竭(简称慢肾衰)是一临床综合征。它发生在各种肾实质疾病的基础上,缓慢地出现肾功能减退至衰竭。根据肾功能减退程度,慢肾衰可分为四期。
分期肾单位GFR
(ml/min)血Cr
(μmol/L)血BUN
(mmol/L)症状
肾功能代偿期
(储备能力下降)减少25%~50%50~70<178<9原发疾病表现
肾功能不全期
(氮质血症期)减少50%~70%25~50178~4459~20乏力、食欲减退、夜尿多、轻度贫血
肾功能衰竭期
(尿毒症早期)减少70%~90%10~25>445>20明显的尿毒症、消化道、贫血症状、酸中毒,血钙低、磷高、无特殊并发症
肾功能衰竭终末期
(尿毒症晚期)残存<10%<10>707严重的全身各系统尿毒症症状和水、电解质紊乱,酸中毒及并发症
【病因】
任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者,均可引起慢肾衰,如原发性和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾病、肾血管疾病、先天性和遗传性肾脏病等,都可发展至慢肾衰。在我国最常见的病因依顺序是:原发性慢性肾炎、梗阻性肾病、糖尿病肾病、狼疮肾炎、高血压肾病、多囊肾等。
【诊断要点】
慢肾衰的早期,除氮质血质症外,往往无临床症状,而仅表现为基础疾病的症状,到了病情发展到残余肾单位不能调节适应机体最低要求时,尿毒症症状才会逐渐表现出来。主要表现为代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡失调及各系统受累。具体如下:
1水、电解质和酸碱平衡失调表现为:①钠、水平衡失调:当摄入过多量的钠和水,引起体液过多,发生水肿、高血压和心力衰竭,出现稀释性低钠血症。慢肾衰很少出现高钠血症。当有体液丧失(呕吐、腹泻等),易发生血容量不足,导致体位性低血压和引残存肾功能恶化。②钾的平衡失调:尿毒症晚期有高血钾倾向,酸中毒、输库血或摄钾过多、使用保钾利尿剂均可加重高血钾。高钾血症可致严重的心律失常甚至心搏骤停,部分患者有肌无力或麻痹。心电图对高钾血症监测快速而准确,表现为T波高而尖,PR间期延长及QRS波增宽。慢肾衰时低钾血症较罕见,主要发生于基础疾病是肾小管间质疾病者。③酸中毒:酸性物质因肾排泄障碍而潴留,酸中毒是尿毒症最常见的死因之一。④低钙和高磷血症:低钙血症一般不出现症状,当用碱性药物纠正酸中毒后,游离钙减少引起手足搐搦症。高血磷和低血钙可引起继发性甲状旁腺功能亢进,引起骨质脱钙(骨质疏松)、骨软化、纤维性骨炎等肾性骨病。⑤高镁血症:由肾脏排镁减少而引起。
2各系统症状①心血管和肺症状:高血压、心力衰竭(是常见死亡原因之一)、心包炎、动脉粥样硬化(冠心病是主要死亡原因之一)、尿毒症性肺炎、支气管炎及胸膜炎。②血液系统表现:贫血、出血倾向和白细胞异常。③神经、肌肉系统症状:疲乏、失眠、注意力不集中为慢肾衰的早期症状之一。④胃肠道症状:食欲不振为慢肾衰最早最常见的症状。⑤皮肤症状:皮肤瘙痒为常见症状。⑥肾性骨营养不良症。⑦内分泌失调。⑧易于并发感染:为主要死因之一。⑨代谢失调:体温过低,糖代谢异常,高尿酸血症,脂代谢异常。
【治疗】
1治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素。
2延缓慢肾衰的发展:①饮食:限制蛋白摄入量,进优质低蛋白,高热量,低磷,丰富维生素;②应用必需氨基酸;③控制全身性和(或)肾小球内高压力:首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(如洛沙坦);④治疗高血脂。
3治疗并发症。
4追踪随访。
来源:《实用社区医师手册》
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