(一)损伤性子宫穿孔

【病因】

损伤性子宫穿孔是指在诊疗操作中，医疗器械所致的穿孔，故又称器械性子宫穿孔。多发生于人工流产手术，亦可见于诊断性刮宫、放置或取出宫腔内节育器(IUD)等手术操作时。

1手术前未作盆腔检查，或未明确子宫的位置、大小及有无畸形，即盲目操作。

2手术时不遵守操作常规，或动作粗暴，用力过猛等。

3对子宫病变未重视或估计不足，促使其穿孔或破裂。

4对嵌入子宫壁，或已部分穿透子宫壁的IUD仍强行经阴道取出，以致穿孔。

5萎缩子宫，如产后子宫复旧过度、长期口服避孕药而闭经的子宫、老年性子宫等均小于正常，肌层薄而脆弱，张力低，易被探子或IUD所损伤。

【诊断要点】

1临床表现多发生于人工流产手术。临床表现有三种类型。

（1）器械小、穿孔小、位于宫底，无其他器官及组织损伤者：无继发出血或出血少，一般无明显症状，或仅有轻度腹痛。

（2）穿孔直径较大，肌壁损伤严重或伤及较大血管者：常伴急性内出血，有突发剧痛，全腹尤其下腹部压痛及反跳痛，可有移动性浊音，宫颈举痛及宫体压痛。

（3）穿孔合并脏器损伤：患者突感刀割样或撕裂样上腹剧痛；肠管损伤者出现急性腹膜炎症状，可因中毒性休克死亡。膀胱损伤出现血尿或尿液性腹膜炎。

2子宫穿孔的可能征象

（1）器械进入宫腔的深度超过事先探明或估计的深度，并继续放入而无阻力。

（2）扩张宫颈时阻力极大，而突然完全消失，并当即引起患者剧烈疼痛。

（3）手术后宫旁出现肿块，或宫腔内无残留物，但仍有反复阵发性颈管内流血。

3子宫穿孔的确切征象

（1）手术中患者发生剧烈上腹痛，检查有腹膜刺激征或移动性浊音阳性；同时在钳出、刮出或吸出物中有黄色脂肪块或肠管组织。

（2）腹部X线透视见膈下游离气体。

【治疗】

1人工流产手术中发现子宫穿孔应立即停止操作，并严格观察。

2一律给予抗生素防止感染。

3宫腔仍有残留物，无明显内出血及穿孔较小者，给予宫缩剂；观察如无特殊症状，可于10天后再行清宫术，并由经验丰富者操作。

4穿孔大、内出血多，或合并脏器损伤者，立即剖腹探查，并行修补术。

(二)自发性子宫穿孔

较为少见。

【病因】

1恶性葡萄胎穿破宫壁。

2绒癌所致穿孔。

3植入性胎盘。

4其他疾病引起。

【诊断要点】

本病发生时类似异位妊娠，主要症状有突发性腹痛、内出血、休克、呕吐等。腹部有压痛及反跳痛、移动性浊音；宫颈、宫体触痛，有时触及盆腔包块。腹部X线透视见有膈下游离气体。

【治疗】

1明确诊断后输足血量。

2及时行剖腹探查，根据情况决定修补穿孔或作子宫切除术。  （2006-08-03）