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精神分裂症

精神分裂症(schizophrenia)是以知觉、思维、情感、行为之间的相互不协调及精神活动脱离现实环境为主要特征的一类最常见的精神病。本病原因不明，多起病于青壮年，病程多迁延，一般无意识及智能障碍。总患病率(已愈和未愈者)城市为711‰，农村为426‰，男∶女为1∶1  6。

【诊断要点】

1早期症状本病早期症状多种多样，起病形式不一，可呈慢性、亚急性或急性。70%的缓慢起病，一般很难确切估计起病的时间。早期症状以性格改变和类神经官能症症状最为常见。患者表现为精神活动逐渐变迟钝，与人疏远、对人冷淡，躲避亲人并怀敌意，或独自呆坐、寡言少语，或生活懒散、不守纪律、无目的漫游，对周围人的劝告不加理睬等。有的患者表现为性格反常，好无故发脾气，不能自制，敏感多疑，或出现脱离现实的幻想、自语、自笑，或无故恐惧。此时常常不容易被家人发现为病。部分患者可表现为类似神经官能症状，如各种不舒服的感觉，失眠、头痛、易疲劳、注意力往往不集中、情绪不稳定、工作缺乏热情，学习和工作能力下降。有的患者则出现强迫状态，怕脏，怕得病，怕说错话，怕别人看自己，或表现为刻板式动作，或出现疑病观念，这类早期症状不固定，时隐时现。可持续数周、数月到1年余，有些表现可持续数年。因此家人应对慢性发病的早期症状有所认识。如仔细观察这类患者时，则可发现在上述类型神经官能症的掩盖下，患者有思维联想障碍，谈话内容常离题，使人听了抓不住中心，令人费解等。

急性起病的患者，一般在2周以内发病。患者突然出现兴奋躁动，冲动毁物，行为反常，情感恐惧不安，困惑，或毫无原因的喜悦。此时患者可伴有意识障碍。如仔细询问病史，常可发现患者几天或几周前已有一些轻微的情感或思维障碍。亦有些患者在明显精神刺激下起病。

2精神症状本病的临床特征是知觉、思维、情感、行为互不协调，精神活动脱离现实环境，即所谓“精神分裂”。主要精神症状有：

(1)联想障碍：联想过程缺乏连贯性和逻辑性是本病特征性症状。特点是患者在意识清楚的情况下，患者的思维联想散漫或分裂，缺乏具体性和现实性。主要表现为破裂性思维(言语支离破碎)、强制性思维(涌现大量思维并伴有明显不自主感)，病理象征性思维(患者用一些很普通的词或动作来表示别人无法理解的意义)和各种妄想。而且妄想内容荒谬离奇，持续时间长，内容固定。

(2)情感障碍：表现为情感淡漠、情感低落、情感倒错、情感反应和思维内容同周围环境不协调。如对同志欠关心、同情，对亲人欠体贴，对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活和学习的兴趣减少等。随着病情的发展，上述症状加重，甚至对使人莫大痛苦的事情，也表现惊人的平淡。最后可丧失与周围环境的任何情感联系。

(3)意志行为障碍：患者的活动减少，缺乏主动性，对生活、学习及劳动的要求减低，无故旷课或旷工，日常生活懒散，不注意清洁卫生，终日无所事事，或呆坐卧床，孤僻退缩，脱离现实。有的表现为无目的的紧张冲动。少数患者的行为与环境完全不配合，如吃痰液、肥皂等一些不能吃的东西，伤害自己的身体等。

(4)自知力缺损：绝大多数患者对自己的病态不能认识，常否认有病而拒绝就医。

(5)其他症状：可有幻觉、妄想、感知综合障碍和紧张综合征。少数患者有躯体和神经系统变化。

3临床类型精神分裂症是根据其临床表现出的主导症状来分型的，常见临床分型有：

(1)单纯型：较少见。常在青少年期隐袭起病，病情缓慢持续进展，缓解者少。早期类似神经衰弱表现，易疲劳，软弱无力，失眠，学习和工作效率下降。以后日益孤僻，被动，生活懒散，情感淡漠。幻觉妄想症状常不明显，故早期不易发现，而被误认思想不开朗或性格问题。往往数年后导致严重的精神衰退。治疗效果较差。

(2)青春型：较多见。多在青春期急性起病，常可找到诱发因素，病情发展快，病程短。行为幼稚愚蠢，并可出现兴奋性冲动行为。情感喜怒无常，表情变化多端。思维内容离奇荒谬。幻觉、妄想症状片断零乱。常有食欲和性欲亢进。本型如及时治疗，效果较好。

(3)紧张型：最少见，多于青壮年时期发病，起病较急呈发作性。主要表现为紧张性兴奋和紧张性木僵，两者可交替出现或单独发生。本型可自行缓解。治疗效果好。

(4)偏执型：又称妄想型，最常见。多于青壮年或中年起病，起病较缓慢但病程较长。病初表现敏感多疑，逐渐发展成多种形式的妄想。自发缓解者少。但治疗效果较好。

(5)未定型：上述各型部分症状同时存在或难以分型者，称“未分型”。并不少见。

（6）其他分型：传统分型分为单纯型和潜隐型，非传统分型分为精神分裂症Ⅰ型(阳性症状)和精神分裂症Ⅱ型(阴性症状)两型。

4诊断要点主要依据病史及精神症状。

(1)患者与外界环境间的统一性和完整性遭到破坏，行为脱离现实，特别是反常表现缺乏应有的心理背景。

(2)表现认识、情感和行为三者之间的协调和统一性发生障碍。

(3)某一个别病理心理本身的互相矛盾和互不统一。

(4)在没有外周意识障碍的情况下出现自我意识障碍，特别是自我的统一和完整性受到破坏。

5诊断标准（CCMD2R诊断标准）

（1）症状标准：确定具有下述症状中的至少2项，且各症状并非继发于意识障碍、智能障碍以及情感高涨或低落。单纯型精神分裂症另有规定。

①联想障碍：明显的思维松弛或破裂性思维，逻辑倒错，或病理性象征性思维。

②妄想：原发性妄想，或妄想内容自相矛盾，或毫无联系的两个或多个妄想，或妄想内容荒谬离奇，不需核实即可肯定为病理性者。

③情感障碍：情感倒错或情感不协调。

④幻听：评论性幻听，争议性幻听，命令性幻听，思维化声，或持续1个月以上的反复出现的言语性幻听，或所听到的语言声来自体内某一部位。

⑤行为障碍：紧张症状群，或怪异愚蠢行为。

⑥意志减退：显著孤僻，懒散或思维贫乏或情感淡漠。

⑦有被动体验：被控制体验，被洞悉感，或思维被散体验。

⑧思维障碍：思维被插入、被撤走，或思维中断，或强制性思维。

（2）严重程度标准：自知力丧失或不完整，且至少有下述情况之一：

①社会功能明显受损；

②现实验能力受损；

③无法与患者进行有效的交谈。

（3）病程标准：精神障碍的病期至少持续3个月，单纯型另有规定。

（4）排除标准：①上述症状可以肯定并非由于脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍或精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍所引起。已确诊的尚未缓解的精神分裂症患者，若以后再患上述各种疾病，应下两个诊断。②若症状同时符合精神分裂症与情感性精神障碍的诊断标准，则分裂症状的病程至少长于情感性精神障碍的病程2周以上，方可诊断为精神分裂症。

【治疗】

1药物治疗

(1)氯丙嗪(chlorpromazine)，又称冬眠灵。精神分裂症宜从小剂量开始，轻症300mg/d，重症600～800mg/d，分3次服，好转后逐渐减用维持量50～100mg/d。拒服药者每次50～100mg，加入25%葡萄糖注射液20ml内，缓慢静脉注射。

(2)奋乃静(perpheazine)轻症20～30mg/d。重症40～60mg/d，分2次肌内注射。

(3)盐酸三氟拉嗪(trifluoperazine hydrochloride)10～30mg/d，分3次服。主要用于幻觉妄想型。

(4)盐酸氟奋乃静(flupheriazine hydrochloride)2～20mg/d，分3次服。

(5)硫利达嗪(thiondazine)200～600mg/d。

(6)哌泊噻嗪(pipotiazine)注射剂。深部肌注，开始每次50mg，1周后根据情况再注射50～100mg。一般每4周1次，每次100mg，8～16周为1个疗程。

(7)氯普噻吨(chlorprothixene)，又名泰尔登，轻症每日150mg，重症每日300～600mg，分3～4次服。注射剂：30mg/2ml，拒服药者，每次30～60mg，肌注或加入25%葡萄糖注射液20ml中缓慢静注，每日1～2次。

(8)氟哌啶醇(haloperidoe)每次口服2～10mg，每日2～3次或肌注：每次5～10mg，每日2～3次。

(9)氟哌利多(droperidol)，又名氟哌啶10～30mg/d，分1～2次，肌注。

(10)五氟利多(penfluridol)每次20～120mg，每周1次，最大剂量每周不超过200mg。

(11)舒必利(sulpiride)，又名止呕灵。开始每日300～600mg，1周内渐增至每日600～1 200mg，维持量：每日200～400mg，分2次服。拒服药者，每日200～600mg，分2次肌注或每日300～600mg稀释后缓慢滴注，滴注时间不少于4小时，以后改为口服。

(12)氯氮平(clozapine)开始每日50～100mg，分2～3次服，逐渐递增至每日600～800mg。显效后改为维持量，每日50～100mg。

(13)利培酮(risperidone)每日2~6mg。

药物治疗的注意事项：

（1）70%～80%的精神分裂症患者，其病程具有慢性化趋势，对这类患者宜采用药物维持治疗。第一次发作后药物维持时间约1年，如系第二次发作，药物维持时间宜持续3年，如系第三次发作，是不应轻易停药，维持治疗的药物剂量应逐渐减量，以最小的有效剂量为宜。一般为急性期治疗量的1/5或1/4，个别患者可减至1/10者需要维持治疗时间较长，也可采用长效制剂。

（2）原则上尽可能使用一种药物。有时合用抗抑郁药，或合用硫利达嗪治疗失眠症状。或合用卡马西平治疗难治性精神分裂症。

（3）抗精神病药物长期使用要注意其副作用，应遵循下述原则：①用最小剂量维持最佳效应，剂量应个体化；②避免超大剂量用药；③避免合用抗胆碱药物或多种抗精神药物合用；④病情允许时可暂停药观察；⑤早期识别迟发性运动障碍。

2电痉挛和胰岛素昏迷治疗应在有条件的医院由有经验的医师施行。

3心理、环境及家庭治疗

(1)心理治疗：医师应与患者建立良好的医患关系，采取个别心理疗法或集体心理疗法，帮助患者正确认识自己的疾病，消除不良心理因素对疾病的影响。

(2)环境治疗：包括病房、居室环境的设计，社会的支持及实际问题的及时解决，均大有利于病情的康复。

(3)家庭治疗：家庭治疗是在医生指导下来完成。应注意如下几点：①安排合理的生活制度，各方面给予关怀。②加强心理卫生咨询，正确对待所存在的某些问题。③按医嘱督促患者服药，巩固治疗。④观察病情变化，预防复发。⑤观察患者服药反应，注意患者的安全。 （2006.09.04）

来源：《实用社区医师手册》