5月29日，由中国经济体制改革研究会“医改课题组”主办的《新医改与医药产业发展研讨会》在京举行。与会专家就新中国医疗保障发展历程，医疗保障现状、医改存在问题等进行讨论。

首都医科大学卫生管理学院兼职教授关志强指出：医保现存的问题之一是——医保公共支出占全国医疗卫生总费用的比例不是特别高，年末医保基金大量结余。

另外，国内居民收入水平差距也在逐渐加大，医疗保障的公平性问题进一步凸显出来。

据劳动和社会保障事业发展统计公报显示：2007年国内医保年末基金累计结存2477亿元，也就是说有接近30%的医保基金没有花出去。

体制是根源

中国经济体制改革研究会公共政策研究部主任余晖分析说，因为我们没有较强的付费机制，第三方付费成长也特别缓慢，同时，政府在医疗费用控制方面又缺乏抓手，才会造成这一问题的出现。

近年来，国内经济快速发展，人民生活水平日益提高。居民家庭食品消费支出占家庭消费总支出的比重（即恩格尔系数）虽然已经达到联合国粮农组织提出的小康标准，但实际上，居民能够拨出支付医药的费用依然很少。而以药养医等机制的扭曲，又进一步加重了居民对于医药费用的负担。一方面，医保基金和医疗总费用不断增长，另一方面却是——百姓依然看不起病。

中国经济体制改革研究会副会长宋晓梧认为目前的实际情况是：虽然医疗保障在国内已经基本覆盖，但是政府和一些行政垄断性行业的职工福利待遇过高。卫生部原副部长殷大奎曾经说过，政府投入的医疗费用，80%是为了850万以党政干部为主的群体服务的。另据监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名干部长期请病假，其中40万名长期占据干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约500亿元。另一方面，农村医疗保障却在之前的很长一段时间都没能进入试点，这是特定历史背景下产生的特殊问题，也是一个客观的历史进程。

2008年政府工作报告显示：2002～2007年政府对卫生投入年均增长364%，年均增加335亿元，并且政府表示投入会继续加大。

资金的聚集和投入不是问题，那么，如何将公共基金花出去？怎么能够尽快解决老百姓所面临的健康风险问题？

监督是关键

其实，现有的诸多矛盾归结到最后，核心问题只有一个，在公共投资体系逐步完善之后，老百姓能不能从公共支出中得到保障和受益，也就是说能不能确保病有所医？

在所有针对医疗保障的改革中，医保费用其最终的流向是医药保健服务和药品消费。那么，在这个过程中以什么样的方式付费，为哪些项目买单，补贴谁，谁来执行，谁来监督，等等，都是亟待解决的问题。

在卫生投入资金的使用上，如何保证公平性、可操作性，保证将钱用到实处，保证效率，形成可持续的制度结构将会是医改中非常关键的一点。对此，关志强认为，要把钱花好，有三点不能少：一是要有科学决策；二是公共参与；三是法制化监管。具体说，就是需要建立独立的民主决策机制、独立的预算审计系统、独立的民意申诉渠道。

关志强说，前一段时间，他们对部分发达国家建立社会保障制度时的情况进行了系统分析，尤其关注了民意申诉系统方面的法律法规。一些发达国家的监督机制和民意申诉机制与医疗服务的提供者不在一个体制之内，民众可以就不满意的服务项目进行独立申诉，并且申诉受到法律保护。而国内现有的模式是“我提供的服务，我来监管，我来接受申诉”，很多矛盾就在这个过程中被激化。关志强认为，既然医疗基金是作为公共财政支出的内容，就应当有独立的申诉渠道，并且，该渠道要跟服务的机构系统区分开，否则，不利于制度建设，也不利于和谐社会的发展。

北京大学政府管理学院教授顾昕也认为，在监督上可以实施开放的“守门人制度”，让更多的社会力量参与监督和把关。

效果可评估

提到医改，人们首先想到的是“看病难”、“看病贵”、“以药养医”、“药价虚高”等表象。政府有关部门一直在努力解决不断加大医疗卫生投入、打击商业贿赂、医药分开等问题，但收效并不能让人满意。实际上，医改已成为一个世界性难题，它牵扯到的不是简单的医院、药店和参保人之间的关系，而是政治、经济、文化、伦理等众多方面，多重矛盾交织，并非单纯的局部改革所能够完成的。

可以说，目前全民医疗保险已成为新医改的第一个突破口，“加快建设覆盖城乡居民的医疗保障制度”是医改的必然路径，被称为一条阳关大道；但同时，还存在一些政府并未明确出台方案的模糊地带，也让众人猜测不定。

在去年已经提交的8套医改方案中，关于政府公共资金补助有两个观点：一是认为政府必须坚持对医疗机构的主导地位，必须坚持公益性质，政府直接办公立医院，即“补供方”；另一方则主张政府作为医疗筹资的主体，代表患者成为强有力的谈判者，向医疗机构购买医疗服务，即“补需方”。

“无论是补供方还是补需方，广大人民能否真正受益才是医改的最终标准。”关志强说，改革的终极目标是为了提高人民的健康水平，医改的效果是可以用人们的健康指标衡量的，人均期望寿命、孕产妇死亡率、婴幼儿死亡率及百姓对健康服务的满意度，这些都是量化医改成功与否的指标。另外，还有一些卫生投入增长、保障人群覆盖等过程性指标也可以对医改结果进行评估。

目前，我国的健康指标比很多发展中国家高，但是一些指标与发达国家仍有很大的差距。我们关注医改方案的出台，但我们更在乎医改带来的结果。

来源：医药经济报