南海门诊医保制度将更加完善。昨日，南海区社保部门透露，该区居民门诊基本医疗保险补充规定下月1日起实施，除设定最低报销保障外，还将调整基础型门诊医保报销药品目录。

24万人次享受门诊医保待遇

7月1日起，南海全面实施居民门诊基本医疗保险制度。保险实施首月，南海共有85.3万人参保，有24.2万人次享受了医保待遇，全区实际平均医疗费用报销比例是43.48％（含挂号费及诊金），其中区级医院为33.4%，镇级医院46.1%，社区卫生服务站51.8%。

“但是，南海居民门诊基本医疗保险制度运行过程中也遭遇不少问题。”市社会保险基金管理局南海分局副局长张志勇说，待遇偏低是参保人反映最为突出的意见，甚至出现一些比较极端的个案，过百元金额的处方只报销几毛钱。

据分析，造成该现象的原因主要是医院对医保政策理解不到位，担心超支，对医保基金使用控制过紧；一些医生不遵守自费药不能超过20%的相关规定，致使病人自付费用过高等。

3条线划定最低报销保障

为更好保障参保人的待遇，使门诊医保基金使用效率达到最大化，南海近日出台《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险补充规定》（试行），并将从下月1日起实施。

根据规定，门诊医疗报销设立最低保障线，社区卫生服务站为50%、镇级医院40%、区级医院25%。提高型以每诊次报销金额占处方总费用（试行办法第17条规定的情形除外）比例计算，基础型以每诊次报销金额占总药费比例计算。同时，该规定还对医院包干费用使用率设立了最低保障线，使用率必须在90%以上，达此要求的，社保部门按包干费用总额与医院结算；不足90%的，按医院实际支出结算，差额部分滚入基金次年统筹使用。

上述补充规定加上之前试行办法所规定的自费药不能超过20%，为医院划定了3条不可逾越的红线，从制度上强化了对医院的约束，形成了一个比较完整的对参保人利益的最低保障体系。

基础型药品目录将调整

张志勇表示，除了该补充规定，南海还计划制定一系列配套措施，进一步完善门诊医保制度。如针对基础型参保人提出的药品目录过窄问题，社保部门正联合卫生部门开展调整前的摸底调研工作，有计划根据临床用药情况，将部分常用的、使用效果较好的药物，特别是慢性病药物纳入目录范围。

此外，社保部门正在研究基础型参保人转投提高型的具体实施办法，预计近期可以实施。相关部门也正加快推进16岁以下人群医保卡的制卡办卡工作，以给群众提供方便快捷的医疗服务。

南海区卫生局副局长邵小筠表示，南海即将建立医生不良职业记录扣分制度，对群众投诉查处属实的医生违规行为实施扣分。“这一记录将跟医生的年终考核、职称晋升以及院长的绩效考核挂钩。”邵小筠说，以此进一步规范医院管理，保障门诊医保制度的有效实施。

相关提示：

《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险试行办法》第17条规定的情形包括：

一、门诊挂号费、诊查费、病历工本费；

二、彩色B超检查、各类内窥镜检查治疗、X-射线计算机体层摄影装置（CT）检查、核医学检查（ECT）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、伽玛显像、高频乳腺X线检查、动态心电图（或动态血压仪）、各种造影及数字X光设备、利普刀、病理检查、化学发光仪器、体外震波碎石、高压氧、射频等大型检查治疗费用，以及推拿按摩、理疗等所发生的医疗费用；

三、因打架斗殴、酗酒、婚外不良行为以及黄、赌、毒等违法犯罪行为所发生的医疗费用；

四、交通事故、医疗事故等属于他人承担责任的医疗费用；

五、在非选定的定点医疗机构就医所发生的医疗费用；

六、法律法规规定的其它不能纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

来源：佛山日报