从下个月起,南海区居民门诊医保制度将更趋完善。记者从南海区社保部门了解到,两项新措施将于9月1日起实施,包括对实际报销比例设定下限,居民可以获得最低25%的医药费报销,以及对医疗机构包干经费使用率设定下限,实行年度差额结算。

另据透露,下一步还将根据群众意见对基础型门诊医保药品目录进行调整。

实施初期对医保基金使用普遍控制过紧

南海门诊医保制度于7月1日起正式实施,首年度共有85.3万人参保。至7月31日,南海共有24.2万人次享受了医保待遇,全区实际平均医疗费用报销比例是43.48%(含挂号费及诊金),其中区级医院为33.4%、镇级医院46.1%、社区卫生服务站51.8%。

“到目前为止门诊医保的实施还是比较顺畅的,但是我们也接到了群众反映的一些问题,主要集中在待遇偏低和报销不方便等方面。”南海区劳保分局副局长张志勇说,由于南海的门诊医保是采用费用包干制度,不少医院担心超支,因此在实施初期对医保基金使用普遍控制过紧；部分医院没有遵守自费药比例不能超过20%的相关规定,造成病人自付费比例过高；一些医生还没有改变用药习惯,没有根据医保可报销药品目录来开药。据悉,个别定点医疗机构甚至出现了100多元的处方仅能报销几毛钱的个案。

此外,由于目前大部分社区卫生服务站信息系统还未能正常运作,门诊医保结算需要以手工方式进行,医保卡制作等工作也尚未完成,也让部分群众感到不便。

基础型医保药物目录将扩大

为使社保基金的使用效率最大化,南海日前出台了《佛山市南海区居民门诊基本医疗保险补充规定(试行)》,增加了两项新政策完善门诊医保制度。

新规定的内容之一为门诊医保实际报销比例划定了最低保障线:社区卫生服务站50%、镇级医院40%、区级医院25%,其中提高型按照每诊次报销金额占处方总费用(试行办法第17条规定的情形除外)比例计算,基础型按照每诊次药费报销金额占总药费比例计算,倘若低于上述比例的,将按照该比例核报。

另一项新政策则对医院包干费用使用率设立了“底线”:每年各定点医疗机构的基金使用率必须在90%以上,达此要求的,社保部门按包干费用总额与医院结算；不足90%的,按医院实际支出结算,而差额部分将滚入基金次年统筹使用。

“南海居民门诊医保在制度设计上是把群众利益摆在第一位的,此次补充的新规定也延续了这一‘利民’思路。”张志勇说,在之前的试行办法中,已有每诊次的自费药比例不能超过20%的规定,结合此次推出的最低保障线,将进一步从制度上强化了对医院的约束。

而针对群众提出的基础性报销目录过窄等要求,目前正在研究扩大基础型医保药物目录的方案,并考虑进一步敞开大门,允许基础型参保人转为提高型。

将建立医生不良职业记录扣分制度

南海区卫生局副局长邵小筠说,下一步南海将建立起医生不良职业记录扣分制度,对群众投诉查处属实的医生违规行为实施扣分,所得记录跟医生的年终考核、职称晋升挂钩。

此外,在每年度的医疗质量考核中也将采用包括抽查参保人等手段,重点考察社保制度的落实和社区卫生建设,结果将与院长的绩效考核挂钩。按照计划,卫生部门还将联合社保部门建立起通报机制,与医院动态分析社保费用的使用情况,帮助医院指导医生用药。

据悉,目前区卫生局和社保分局均开通了投诉热线,民众碰到相关问题可以拨打0757-86333792(卫生局)和12333(社保局)进行投诉或者咨询。

来源:南方日报