２００８年９月，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重医院感染事件，导致８名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡。对此，卫生部昨天通报调查处理结果。卫生部专家组调查认为，此事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。

此外，卫生部表示，将在全国范围内组织实施医院感染管理工作专项检查，并通报检查结果。

感染防控存四大漏洞

调查发现，该医院存在四方面问题，即医院管理工作松懈；尚未建立独立的医院感染管理部门，未尽感染防控职责；缺失感染监测，瞒报感染事件；感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。

错误消毒新生儿用品

通报指出，该医院新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。

病房医生手细菌超标

通报还说，据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。

医院正副院长被免职

事发后，西安交通大学撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务，免去医院新生儿科主任、护士长的职务，免去医院医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。陕西省卫生厅已将该事件通报全省。

医院须建感染报告制

针对此事件，卫生部要求，各医疗机构都要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染时，必须及时报告；要加强对重症监护室、新生儿病房、感染性疾病科、血液科、手术室、消毒供应中心等部门的医院感染预防和控制。

来源：竞报