尽管艰难梭菌性感染只占抗生素相关性腹泻的10%~20%，却是严重结肠炎的主要原因。随着广谱抗菌药物的广泛应用，全球范围内艰难梭菌相关性腹泻（CDAD）的发生率不断增高。

CDAD临床特点

CDAD主要在卫生保健机构传播，是医院感染性腹泻的主要病因。患者多数表现为轻至中度腹泻，重症者出现爆发性结肠炎，约1%~5%患者需结肠切除、重症监护甚至导致死亡。

CDAD的主要危险因子包括高龄、住院和使用抗生素。对于所有正在使用或最近刚使用过抗生素的患者，当出现不能解释的腹泻时，应考虑艰难梭菌感染的可能性。CDAD偶尔也可发生于使用甲氨喋呤、紫杉醇化疗的患者。近期研究还表明，氟喹诺酮类应用亦是CDAD危险因子之一。

CDAD诊断要点

腹泻常发生于抗菌治疗的过程中或停药后1～2周内，最迟可发生在治疗疗程的第10周。发病与药物剂量或给药途径关系不大。临床上表现为腹泻和假膜性肠炎两种类型，前者病情较轻，后者严重甚至致死。诊断依赖用药史、临床表现、乙状结肠镜检查以及粪便作多种培养和病原株作细胞毒性试验。组织培养并且行毒素分析为诊断的金标准，也是最为敏感的实验。

如果症状一直持续，但艰难梭菌毒素检测结果却是阴性，应采用不同的诊断方法重复检测，或者采用经验治疗。对于严重感染但艰难梭菌毒素检测阴性的患者，宜检测各种肠道致病菌，包括葡萄球菌和沙门氏菌。高度怀疑毒素检测阴性结果的真实性，推荐按照艰难梭菌感染进行治疗。如果患者缺乏对甲硝唑的应答反应，同时艰难梭菌检测阴性，应充分考虑其他诊断的可能性。

CDAD治疗策略

治疗的关键在于及早认识，及时停用原抗菌药物，服用调整肠道菌群药物如培菲康、乳酸菌素、乐托尔等。若交替菌为金葡菌，可用苯唑西林、氯唑西林、利福平口服及万古霉素等。假膜性肠炎治疗是停用原用抗菌药物，纠正水、电解质紊乱。20世纪90年代后期，美国CDC推荐以甲硝唑治疗CDAD，口服万古霉素不作为CDAD治疗的首选药物，以预防万古霉素耐药细菌的发生，仅在严重危及生命病例或甲硝哇治疗无效时应用。美国感染性疾病协会和美国医院流行病学协会（SHEA）在指南中提倡甲硝唑作为一线治疗方案，口服剂量为每日3次，每次500 mg，或每日4次，每次250mg，维持治疗10 天。抗肠蠕动药物应该避免使用，以免使毒素在肠道内贮留。发生感染爆发时需限制抗生素的使用，尤其是克林霉素。

采用甲硝唑或万古霉素治疗的适应证包括：艰难梭菌毒素检测阳性并有明确结肠炎依据（发热，白细胞升高，以及CT或内镜检查有特征性表现），严重腹泻，停用引发腹泻制剂仍然持续腹泻，或者仍有继续治疗原发感染的需要。由于艰难梭菌主要局限在结肠内，所以宜口服抗生素进行治疗；如果必须采用静脉注射，只有甲硝唑有效。理想的治疗效果是在1天内控制发热，在4~5天内控制腹泻。妊娠、哺乳、不能耐受甲硝唑，或者服用甲硝唑3~5天后仍然无效，是口服万古霉素的适应证。

如果治疗无效，需要评估依从性，搜寻其他诊断依据，以及检查是否存在梗阻或中毒性巨结肠。对于存在梗阻的患者，需要口服大剂量万古霉素，或者通过胃管或肛管注射万古霉素或甲硝唑。对于极少数病情严重的患者，如果甲硝唑或万古霉素无效，就需要行肠切除。

一些药物已进入临床试验阶段，预期将可用于CDAD的治疗，如Tolevamer（聚苯乙烯吸附剂）、Tiacumicin B（18环大环内酯类）和Ramoplanin（雷莫拉宁，属于新的糖醋肤类）等。

来源：医师报