夏晓艳　翟桂荣

子宫肌瘤合并妊娠占全妊娠的115% ,近年来晚婚晚育的高龄孕妇增多,子宫肌瘤合并妊娠发病率有增加趋势。最近的观点认为,大多数肌瘤妊娠期间没有明显的增大,而且多数对妊娠不会造成影响,但是,大的黏膜下和胎盘后肌瘤可能对妊娠造成不良后果,包括阴道流血、疼痛、胎盘早剥、胎儿生长受限、早产、产后大出血等。妊娠期间肌瘤剔除术只限于带蒂的,或浆膜下肌瘤,而且疼痛等症状经保守治疗无效的,在中期妊娠实施。剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术同样也要选择患者,最小限度地减少术中出血和产后病率。

1、妊娠合并子宫肌瘤的发病率:子宫肌瘤是性成熟女性发病最多的良性平滑肌瘤, 30岁以上的女性子宫肌瘤的发病率大约是20%[ 1 ] ,子宫肌瘤合并妊娠占全妊娠的115%[ 2 ] ,由于没有症状往往不被发现,妊娠合并子宫肌瘤多数在妊娠中才发现,近年晚婚晚育的高龄孕妇增多,加上超声诊断的普及,较小的肌瘤均易被诊断,相对而言,子宫肌瘤合并妊娠发病率有增加趋势。Exacoustós等[ 3 ]报道4%的孕妇合并直径大于3 cm的肌瘤。

2、妊娠对子宫肌瘤的影响:妊娠对子宫肌瘤生长的刺激效应多年来受到关注。最近的观点认为,不是所有的肌瘤妊娠中都增大,大约90%的肌瘤妊娠中其大小没有有意义改变[ 4 ] ,直径小于6 cm的肌瘤多大小不变,或中期妊娠前呈增大趋势。直径大于6 cm的肌瘤妊娠初期多增大,妊娠中晚期多缩小。平均增长12% ,少部分肌瘤增长大于25%[ 5 ] ,推测这些效应是通过存在于正常子宫肌层和子宫肌瘤组织中的雌激素及受体完成的。妊娠初期雌激素水平急速上升,子宫肌瘤经雌激素受体介导而增大[ 2 ] 。妊娠中晚期雌激素受体受雌激素的降调节( downregulated)效应,雌激素的作用减弱肌瘤缩小。此外,肌瘤的增大也与孕激素和孕激素受体,上皮生长因子,胰岛素样生长因子有关[ 6 ] 。Hammoud等[ 7 ]也发现在早期中期妊娠子宫肌瘤缩小的占5511% ,增大的占4419% ,在中晚期妊娠,子宫肌瘤缩小的占75% ,增大的占25%。

3、子宫肌瘤对妊娠的影响:子宫肌瘤的大小、部位、数目的不同对妊娠的影响也不同,直径3 cm以下的小肌瘤一般影响不大,肌瘤核直径越大对妊娠的影响越大。早期妊娠,容易引起流血,先兆流产,一般认为大的黏膜下肌瘤凸向宫腔压迫内膜并使黏膜下血管迂曲影响孕卵着床而流产。小的肌壁间和浆膜下肌瘤影响很小。Exacoustós等[ 3 ]研究显示妊娠合并子宫肌瘤发生先兆流产的频率是17% ,没有合并肌瘤的仅10%。当子宫肌瘤位于胎盘后, 72%会出现阴道流血,否则仅9%有阴道流血[ 8 ] ,中期妊娠容易引起胎儿宫内生长受限[ 3 ] 、胎儿畸形、包括肢体缺陷、先天性斜颈、头部异常等[ 9 ] ,胎死宫内、贫血也较常见。晚期妊娠可引起胎位异常、胎产式异常、胎膜早破、先兆早产或早产,多见于直径大于6 cm、多发性子宫肌瘤,或先露邻近肌瘤核。如果肌瘤位于胎盘附着处,则容易引起胎盘早剥。Rice等[ 10 ]回顾性分析了6 706例妊娠,结果妊娠合并子宫肌瘤93 例(114% ) ,其中14例( 1511% )有1个或多个肌瘤位于胎盘后, 8例(5711% )发生胎盘早剥,胎儿死亡4例,其余的79例没有胎盘后肌瘤的,发生胎盘早剥的仅2例(215% ) ,且无胎儿死亡发生。胎盘早剥增加的原因可能是因为子宫肌瘤和邻近子宫肌瘤的内膜血流减少,引起局部胎盘缺血坏死。Coronado等[ 11 ]回顾分析了2 065例妊娠合并子宫肌瘤,结果发现胎盘早剥、臀先露增加4倍,早期流血增加2倍,剖宫产增加6倍。

4、妊娠合并子宫肌瘤时疼痛的发生情况:疼痛是妊娠合并子宫肌瘤最常见的并发症,文献报道大约5% ～15%的孕妇妊娠期间因为疼痛需要住院治疗[ 12 ] 。尤其是肌瘤大于5 cm以上时,发生疼痛的频率增加。疼痛可能是肌瘤增大血流灌注减少引起肌瘤缺血坏死即红色变性,从而释放前列腺素所产生[ 8 ] ,多发生在中期妊娠的早期,与肌瘤的快速增长期相吻合,还可能伴有发热,轻度白细胞增多。红色变性往往难与阑尾炎、胎盘早剥、尿路结石、肾盂肾炎鉴别。带蒂的浆膜下肌瘤由于子宫增大位置发生变化常发生蒂扭转而出现腹痛。在产褥期子宫肌瘤可能发生感染引起疼痛,尤其是当子宫肌瘤邻近或位于胎盘附着部位时,常需要刮宫,如果刮宫穿孔肌瘤梗死,感染的危险性将大大增加,有时除非切除子宫,治愈感染的可能性很小[ 2 ] 。