5、诊断与鉴别诊断:临床上双合诊或腹部检查可以发现,利用影像学检查比较容易做出诊断。借助于超声检查可发现肌瘤并追踪妊娠期间的变化,但在与其他肿瘤鉴别时受到限制,尤其是与卵巢肿瘤有时很难鉴别,MR I检查可与附件肿瘤等其他肿瘤相鉴别,其可靠性优于超声检查[ 2 ] 。有时局部子宫收缩,出现类似肌瘤核样的图像,容易误诊,往往需要多次超声检查。此外,实验室检查有无贫血,变性继发感染时C反应蛋白是否升高均要注意。
6、妊娠中的管理:妊娠中原则上不做子宫肌瘤剔除术。子宫肌瘤引起子宫收缩疼痛,变性引起疼痛可采取保守治疗,包括休息、输液,或使用镇痛药。如果疼痛剧烈,或长期住院仍不能缓解,继续妊娠困难则可考虑行子宫肌瘤剔除术[ 2, 8, 13 ] ,但往往限于带蒂的肌瘤[ 2 ] 。箕浦茂 [ 13 ]认为剔除术的时机选择妊娠12～18周为宜,且报道了2例妊娠合并巨大子宫肌瘤继续妊娠困难而行肌瘤剔除术,分别于妊娠14周与18 周进行,剔除肌瘤直径> 20 cm,重2 kg以上,手术顺利,直至妊娠足月分娩,新生儿无异常。Usifo等[ 14 ]报道了1例妊娠13周剔除1个巨大的带蒂的浆膜下肌瘤重2 000 g,手术顺利,直至足月妊娠剖宫产一男婴,重3 990 g。术中发现肌瘤剔除部位瘢痕愈合良好,没有粘连。Dracea等[ 15 ]也报道了1例妊娠14周合并多发子宫肌瘤,最大的带蒂的浆膜下肌瘤位于子宫底,直径24 cm,伴有盆腔疼痛和阴道流血、贫血。手术中剔除大的肌瘤和多个直径4～7 cm的肌壁间肌瘤,但未入宫腔。妊娠37周自然临产,阴道分娩一健康女婴,重2 600 g。Glavind等[ 16 ]的临床资料显示,妊娠中子宫肌瘤剔除术后的流产率与保守期待的流产率相似,说明妊娠中可以成功安全实施子宫肌瘤剔除术。但均强调要严格选择患者。
7、分娩时的管理:如果肌瘤不大,不伴有疼痛则可经阴道分娩。当肌瘤直径6 cm以上时,发生胎位异常,分娩受阻的几率增多,使用宫缩剂容易造成宫缩过强甚至子宫破裂,要慎用宫缩剂。当子宫肌瘤位于子宫颈部时会阻止胎头下降,要选择剖宫产。传统上的观念是剖宫产同时不主张做肌瘤剔除术[ 2 ] ,以免导致大出血或切除子宫的危险。剖宫产术中剔除肌瘤出血会较早期和中期妊娠明显增多,认为在早期妊娠子宫接受2% ～3%的心输出量,而在足月妊娠子宫接受的心输出量增加到17%[ 8 ] 。提出剖宫产同时做子宫肌瘤剔除术仅限于带蒂的浆膜下子宫肌瘤,或者容易剔除的浆膜下子宫肌瘤[ 2, 8 ] 。近年来的文献提出剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术是可行的。Kaymak等[ 17 ]回顾性分析了120例妊娠合并子宫肌瘤, 40例剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术,另80例仅做剖宫产而不行肌瘤剔除术,结果发现术中出血两组差异无统计学意义(1215%和1113% , P > 0105) ,术后发热和术中输血的频率也未增加,两组均无因为出血多而行子宫切除术。要注意的是利用超声检查确定肌瘤的大小、位置及胎盘的位置,产前确定分娩方式,一旦确定剖宫产要做好输血准备,大的肌瘤为确保手术视野,可选择腹壁纵切口。剖宫产时如果因为肌瘤的位置影响造成下段横切口困难时可采取古典式的纵切口或斜切口。分娩后容易发生子宫收缩乏力性大出血,产褥期子宫复旧不良,恶露排出不畅,肌瘤变性坏死,继发感染弥漫性血管内凝血的也有报道[ 5 ] 。
8、子宫肌瘤剔除术后妊娠的处理:子宫肌瘤剔除术后妊娠,存在着剔除部位瘢痕破裂的潜在危险。虽然这几率很少,但一旦发生破裂会导致严重的并发症。首先要详细询问上次肌瘤的部位、数目、大小及手术的方法。处理: (1)浆膜下肌瘤通常对子宫肌层的损伤小,可以耐受子宫收缩而阴道试产。(2)肌壁间肌瘤其数目、部位、大小不同,对肌层的损伤程度也不同,另外手术技巧也会影响切口的愈合,原则上选择剖宫产终止妊娠。(3)黏膜下肌瘤经宫颈管切除时对肌层不会造成过多的损伤,可阴道分娩。如果术中发生子宫穿孔要选择剖宫产,如果是经腹切除黏膜下肌瘤则如同剖宫产再孕,要选择剖宫产。值得提出的是子宫肌瘤剔除术时要按平滑肌纤维的走行切开才能最小限度地避免损伤肌层和血管。子宫肌层的纵切开如同古典式剖宫产会过多的切断肌纤维和子宫血管。另外良好的缝合会减少死腔和血肿形成,有利切口愈合。
9、子宫肌瘤与子宫动脉栓塞:子宫肌瘤采取子宫动脉栓塞术对未来妊娠的影响与否还不确定。Ravina等[ 18 ]报道了第一例子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤,对治疗有症状的子宫肌瘤是安全有效的。并又报道了栓塞术后好的妊娠结局[ 19 ] 。而Goldberg等[ 20 ]报道了2例并温习了50例子宫动脉栓塞术后妊娠的结局,发现子宫肌瘤栓塞术后32%自然流产, 22%胎位异常,小于胎龄儿达9% , 22%早产,剖宫产率65% ,产后出血占9%。胎位异常、早产、剖宫产及产后出血的比率有意义增加。建议有生育要求的妇女选择子宫肌瘤剔除术为宜[ 21 ] 。
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