结直肠癌的多学科综合治疗已经得到广泛的认同。随着外科技术的进步和分子靶向药物的出现，结直肠癌治疗观念正发生“日新月异”的变化。临床医生应明辨观点，理清思路，在多学科参与的临床实践中，根据肿瘤的期别、患者的身体状况和经济状况，有序合理地安排治疗。

肝转移灶手术观念转变 期待晚期结直肠癌分期新标准

手术治疗仍然是结直肠癌的主要治疗手段。外科对肝转移灶手术观念的变化，使可切除患者的比例明显提高，切除后的5年生存率也相应提高到25%~40%。随着外科技术和观念的进步，以及分子靶向药物与化疗的联合应用，原来很多不可切除的肝转移变为可能切除，肝转移患者的中位生存期从单纯化疗的20个月，延长到30个月以上。可切除的肝内和肝外转移患者术后5年生存率已达到Ⅲ期（TxN1~2M0）水平，而且对于仅有肝转移、同时有肝内和肝外转移，及仅有肝外转移三种情况而言，其治疗方式不同。因此，近年来欧美的外科医生呼吁对于晚期结直肠癌应有新的分期标准。

分子靶向药物层出不穷 促使治疗理念与时俱进

分子靶向药物的出现，使结直肠癌的治疗从单一选择（氟脲嘧啶），发展为多种选择。由于分子靶向药物的作用特点不同，晚期结直肠癌的治疗理念不断“与时俱进”：如化疗单药使用1~2个周期后可见明显的客观疗效，而新的分子靶向药物单药的客观疗效甚低。又如以前主张化疗“效不更方”，一直用到无效或患者不能耐受；而前两年则提倡治疗“打打停停”，以单个化疗药物或靶向药物维持；2008年新的治疗观点认为，贝伐单抗治疗失败后仍可继续应用。

皮疹程度和Kras状况判断西妥昔单抗预后

如何提高靶向表皮生长因子受体（EGFR）——西妥昔单抗和帕尼单抗的疗效，是2008年的热门话题之一。西妥昔单抗最常见的副作用是皮肤毒性反应。一般认为，10%的患者会出现3度皮疹。临床研究发现，患者皮肤毒性反应的严重程度与疗效呈正相关。EVEREST研究表明，在西妥昔单抗标准剂量治疗出现0~1度皮疹患者中，每周增加西妥昔单抗为50 mg/m2，直至500 mg/m2，虽然3~4度皮疹患者人数增加，但治疗有效率从13%提高到30%。这说明可以通过观察皮肤反应程度，增加西妥昔单抗剂量以提高疗效。针对CRYSTAL和OPUS研究的回顾性肿瘤标本的分析表明，西妥昔单抗无论联合Folfiri[伊立替康+5-FU+亚叶酸钙（LV）]还是Folfox（奥沙利铂+5-FU+LV）方案，Kras状况为野生型的患者的有效率和生存均明显好于突变型的患者。因此，2~3度的皮疹和野生型Kras状况均为西妥昔单抗治疗患者的预后有利因素。2008年Lièvre的Meta分析表明，Kras突变型、皮疹仅0~1度者的中位生存期仅5.6个月，Kras野生型或皮疹2~3度者的中位生存期为10.7个月，而Kras野生型同时皮疹2~3度者的中位生存期达15.6个月，差异具有统计学意义。同时，CRYSTAL、OPUS研究表明，对于Kras突变的患者，单纯化疗组的疗效和生存与联合西妥昔单抗组相同。NCIC CO.17研究表明，无论Kras是野生型还是突变型的患者，如果仅采用最佳支持治疗，两组患者的生存期无显著差异。上述三个临床研究提示，Kras状况并不能作为结直肠癌预后的指标，只能作为使用西妥昔单抗治疗的疗效和患者预后的判定因素。

贝伐单抗治疗失败后仍可继续应用

靶向血管内皮细胞生长因子（VEGF）——贝伐单抗联合Folfox 和Foliri（5-FU/LV+依立替康）等多种化疗方案均能产生协同效应。BriTE研究证实，一线治疗进展后的患者，不再抗肿瘤治疗者生存期仅12.6个月，接受化疗者为19.9个月，而继续接受含贝伐单抗方案治疗者则长达31.8个月。因此，目前有观点认为，贝伐单抗联合化疗能显著提高疗效，其最适宜的给药方案可能是在联合治疗获益后甚至进展后，继续以贝伐单抗维持治疗。

来源:医师报