付丽萍,陈素文(首都医科大学附属北京妇产医院,北京100026)

慢性盆腔疼痛(CPP)是由各种功能性或器质性原因引起的以骨盆及其周围组织疼痛为主要症状,时间超过6个月的一组疾病或综合征。它的病因复杂,是妇科常见疾病之一,患者长期承受着身体和精神上的折磨。近年来,由于其发病率的上升,使得慢性盆腔疼痛已成为一个社会公共健康问题。因此,明确慢性盆腔疼痛的病因诊断,有目的性地、多学科综合进行治疗,对于恢复女性的生理心理健康有重要的作用,本文主要对妇科慢性盆腔疼痛的病因及诊治做一综述。

1　CPP的分类

1. 1　根据病因分类　分为:单一病因;多种病因。

1. 2　按系统分类　泌尿系统;生殖系统;消化系统;肌肉骨骼系统;神经系统;其他。

1. 3　按发病机制分类　炎症引起的疼痛(包括生物源性和化学源性炎症引起的疼痛) ;血管病变引起的疼痛(包括血管痉挛、血管腔狭窄闭塞及栓塞等) ;免疫性疾病引起的疼痛;内分泌性疾病引起的疼痛;代谢性疾病引起的疼痛(包括钙磷代谢障碍引起的骨性疼痛) ;神经功能异常引起的疼痛;心因性疾病引起的疼痛。

1. 4　按表现形式分类　局限性疼痛;放射性疼痛;牵涉性疼痛。

2　CPP的妇科病因

2. 1　子宫内膜异位症　子宫内膜异位症是一种常见的合并有CPP 症状的雌性激素依赖性疾病, 大约71%～87%的子宫内膜异位症患者有CPP[ 1 ] 。主要症状有痛经、疼痛、月经失调、不孕、肠道刺激症状等,其中痛经是首要症状,典型表现是继发痛经并渐加重,发生部位多在下腹部、腰骶部或腰肛门坠胀感,月经后症状减弱或消失。病变较重时,在非月经期也可出现下腹部及腰骶部坠胀痛等情况,经期加重。由于子宫内膜异位部位不同,引起疼痛的机制也不同。盆腔子宫内膜异位主要因内膜反复出血,造成周围组织水肿及炎性反应引起疼痛;子宫肌层的内膜异位因出血及血液滞留,导致子宫肌层充血及肿胀,子宫浆膜张力增加引起疼痛。大多数研究者认为CPP症状的出现及程度与病变分期无明显相关性[ 2 ] 。

2. 2　盆腔炎性疾病　盆腔炎性疾病( P ID)是常见于生育期女性的生殖系统感染性疾病(如子宫内膜炎、输卵管炎、卵巢炎、输卵管- 卵巢脓肿、宫旁组织炎、盆腹膜炎等) ,多由逆行性感染引起,主要的致病菌为沙眼衣原体和淋病奈瑟淋球菌。疼痛特点为持续性钝痛及隐痛,表现为下腹疼痛、坠痛或腰骶部坠痛、胀痛,白带增多,月经增多,不孕,劳累或月经期疼痛加重。据报道P ID 后引起慢性盆腔痛的概率是55. 56% [ 3 ] 。P ID后引发CPP的原因尚不清楚,可能与炎症后输卵管与卵巢以及盆腔的形态结构异常有关,因P ID可以导致盆腔粘连,疼痛也可能与慢性炎症有关。

2. 3　盆腔静脉淤血　盆腔静脉淤血综合征因盆腔静脉丛扩张、血液淤滞,引起子宫及附件区肿胀、淤血、结缔组织增生。多表现为下腹部钝性酸痛或下坠感,低位腰痛、极度疲劳感、性交痛、淤血性痛经、白带过多、月经改变、乳房胀痛、外阴和阴道肿胀坠痛或尿道症状、肛门坠痛及自主神经功能紊乱等症状,长时间站立或活动后疼痛加剧,卧床后减轻,也可表现为深部性交痛或性交后疼痛。

2. 4　粘连　粘连所引起的盆腔痛约占慢性盆腔痛的三分之一。粘连可以因为妇科盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、盆腔妇科手术后引起。粘连可限制盆腔脏器的活动引起疼痛,粘连的范围及致密程度与盆腔疼痛的轻重不呈恒定比例关系。粘连带的性状与疼痛有关,粘连肥厚、有明显血管,甚至见到血管充血扩张时,更容易引起疼痛。疼痛特点为非周期性疼痛,中慢性、持续性钝痛。因粘连部位不同,可表现为腹部疼痛、脐部疼痛、下腹部或骶骨上疼痛。

2. 5　残余卵巢综合征　残余卵巢综合征是指在子及双附件切除后,仍残留少量有功能的卵巢组织而引起的综合征[ 4 ] 。常引起盆腔痛,疼痛为周期性或经常性,多数是钝痛、非放射的下腹或腰肋部疼痛或性交痛,少数为尖锐的刀割样疼痛,还可表现为肠激惹症或尿频、尿急,原因较难解释。

2. 6　计划生育手术　输卵管节育术可引起盆腔粘连、输卵管炎症、盆腔静脉淤血综合征引发盆腔痛。人工流产引起宫颈或宫腔粘连,造成周期性疼痛及月经减少;人流后感染常见有子宫内膜炎、附件炎、盆腔炎治疗不彻底可形成慢性炎症引起疼痛。宫内节育器位于盆腔或腹腔时可致慢性盆腔痛,部分患者IVD位置正常也可出现腹痛。

3　慢性盆腔疼痛的诊断及评估

慢性盆腔痛是一组综合征,其病因复杂,涉及较多相关学科。患者多为育龄妇女,多伴有器质性病变,亦可产生生理功能障碍和精神症状,诊断困难,治疗棘手。实际上许多非妇产科疾病也可导致慢性盆腔痛,应该注意泌尿系统、消化系统、肌肉骨骼系统和盆骶肌肉有关的疾病,且慢性盆腔痛易受心理因素干扰。

3. 1　病史及体检　详细地询问病史非常重要,从中可了解疼痛的特点、强度、部位、性质、加重或缓解因素、与月经的关系、伴随症状、变化特点,对生活的影响程度。体格检查应全面,最好在疼痛发作时检查。首先观察全身各系统是否正常再行腹部体检,腹部体检时看有无触痛和腹肌紧张,单手检查阴道肌肉的强度和张力,窥器检查及双合诊检查了解有无宫颈举痛、宫骶韧带是否增粗、有无触痛结节、肿物及盆腔各脏器活动度。

3. 2　实验室及影像学检查　实验室检查包括血、尿常规,支原体、衣原体、淋菌,肿瘤标记物(CA125、CEA、CA199) ,腹水细胞学及活组织检查。影像学检查包括B超、X线、CT、MR I, B 超对盆腔包块有很高的敏感度,盆腔静脉造影是盆腔淤血综合征确诊的主要方法,MR I对子宫内膜异位症敏感度较高, CT、X线对恶性肿瘤的诊断有帮助。

3. 3　腹腔镜检查　随着现代科技的发展,腹腔镜技术已在临床广泛应用,镜下可直视盆腔内组织、器官的大体改变,必要时可取活检,为妇科慢性盆腔痛的诊断提供了有力证据,是目前诊断的金标准。可疑盆腔异常的慢性盆腔疼痛,是腹腔镜检查的指征。盆腔查体无异常的慢性盆腔痛患者中, 50%有腹腔镜异常。How2ard报道[ 5 ] ,大约40%的诊断性腹腔镜的检查指标是慢性盆腔痛,子宫内膜异位症占33% , 盆腔粘连占24% ,无病理异常为35%。

3. 4　心理因素　许多慢性盆腔痛患者没有组织病理改变,有观点认为CPP是抑郁症的一组亚群[ 6 ] ,心理因素引起的慢性盆腔痛约占5% ～25%[ 7 ] 。疼痛由情绪障碍所致,它的特点为钝痛、持续性、部位弥散、遇有社会心理因素时发作、检查后不会触发或加重。通过以上方法进行临床评估后,可将患者分为3种:第1种有明确病因的慢性盆腔痛;第2种有病理改变但症状不明显的慢性盆腔痛;第3种是没有明确病理改变的慢性盆腔痛。对于有明确病因的慢性盆腔痛,应该针对疾病本身治疗,较为棘手的是第2种和第3种。