4　慢性盆腔疼痛的治疗

4. 1　手术治疗

4. 1. 1　腹腔镜下子宫内膜异位病灶固化术　可在腹腔镜下固化病灶。病灶固化的方法很多,常用的有激光气化、电凝、微波、热内凝,或卵巢巧克力囊肿抽液后注无水酒精等,其原理是使异位子宫内膜病灶气化或凝固,从而达到祛除病灶、解除疼痛的目的。

4. 1. 2　腹腔镜下子宫内膜异位病灶切除术　对于浸润较深的子宫内膜异位病灶,采用物理方法破坏往往达不到目的,应采取病灶切除术。切除可采用剪刀或超声刀进行,应尽量将病灶完全切除。对于严重的子宫内膜异位患者,特别是合并有卵巢巧克力囊肿患者,可考虑同时行附件切除术,即“根治性手术”,术后辅以激素替代治疗。

4. 1. 3　子宫切除术　子宫腺肌病或子宫肌瘤引起的慢性盆腔痛进行子宫切除术是有效的治疗方法。40岁以上或绝经期的盆腔静脉淤血综合征患者如保守治疗无效,也可考虑行全子宫及双附件切除,将曲张的子宫静脉和卵巢静脉尽量多的切除。子宫切除术可以经腹或腹腔镜下进行。

4. 1. 4　腹腔镜下盆腔粘连松解术　腹腔镜下盆腔粘连松解术对60% ～90%的慢性盆腔疼痛患者能缓解症状[ 8 ] 。粘连松解术治疗慢性盆腔痛的机制是切除异常组织,恢复正常的解剖。腹腔镜下行粘连松解术前必须做好肠道准备。对于疏松的粘连可锐性分离, 致密的粘连可行剪刀切除或电切,如无肠管的粘连,最好用剪刀剪除后双极电凝止血,以防止损伤肠管和膀胱等重要器官。为防止术后再次粘连,术中可在盆腔内放置防粘连药物,如右旋糖酐40、透明质酸钠、防粘连生物膜等。

4. 1. 5　腹腔镜神经传导通路切断术　正常情况下,分布于子宫的神经多位于子宫内膜与肌层的交界处及浆膜下,而子宫内膜异位症患者的子宫神经分布明显减少,慢性盆腔痛患者子宫细小的神经纤维多位于子宫肌层的间质中,且分布不对称。目前采用两种神经切断术: 骶神经切断术(LUNA ) 和骶前神经切断术( PSN) 。

4. 1. 6　子宫悬吊术　适用于肥大的后位子宫而欲保留子宫及附件的患者。子宫后曲者可在腹腔镜下行圆韧带悬吊术(将圆韧带缝合在腹直肌前鞘)或骶韧带缩短术,目前国内外较常用的是圆韧带提升术,用非吸收线从皮下穿过圆韧带在靠近子宫角部位缝合,将子宫固定在轻度前倾的位置。腹腔镜下子宫悬吊术可将圆韧带缝合在腹直肌前鞘。也有报道可在子宫前壁造一人为创面使子宫前壁与前腹膜粘连而使子宫前倾[ 9 ] 。

4. 2　慢性盆腔疼痛的药物治疗　慢性盆腔疼痛的药物治疗主要为镇痛药物,包括外周止痛药物和中枢镇痛药,前者如阿司匹林、非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚,后者如阿片类药物。临床应用表明,一级镇痛药物可以取得很好疗效。非甾体类抗炎药的疗效存在较大的个体差异。对激素反应型患者可使用激素类药物, Vercellini等指出孕激素能有效治疗激素反应型妇科慢性盆腔痛[ 10 ] 。除此之外,还可适当使用一些辅助药物,如抗抑郁药、肌松药、α2激动剂和右美沙芬等。

4. 3　心理治疗　对CPP患者的心理治疗,可以从以下几个方面着手: ①使患者了解疼痛原因的复杂性,生理和心理的因素对疼痛都有重要的影响,教会他们放松和分散注意力,从消极的情绪中解脱出来。②在进行疾病的问诊和检查时,还应对患者进行心理、人际、职业等全面评估,以便寻找疼痛的心理因素。③争取患者家属的配合, 共同参与患者的治疗。④采用心理治疗来消除患者的疑虑。

4. 4　行为治疗　Mensendieck躯体认知疗法中通过改变姿势、运动、呼吸模式结合标准的妇科治疗可改善疼痛症状及运动功能[ 11 ] 。另外节制饮食,节制性生活,加强社会治安的管理,减少性侵害和躯体伤害可有助于减少CPP发生。

作为妇产科临床医生,评估和处理慢性盆腔疼痛有很大的挑战性。充分评估排除其他系统疾病后,可疑盆腔异常的可考虑腹腔镜检查以明确诊断,进行有效的手术及药物治疗。对于少数腹腔镜检查阴性的慢性盆腔痛,告知没有“明确疾病”可能会给患者心理上带来正面影响,治疗上应采用多学科综合治疗模式。

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[ 9 ] 徐惠成,梁志清. 慢性盆腔疼痛的手术治疗[ J ]. 实用妇产科杂志, 2007, 23 (4) ∶197 - 198.

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