从前有个国王，他有两个仆人。一天，国王吩咐这两个仆人去皇宫旁边的井边，把一个竹篮放进深井里，再把竹篮拿回来给他。两个仆人马上去了井边，但竹篮上有好多窟窿，在篮子里灌上再多的水也不能留住啊。第一个仆人说：“国王肯定是搞错了，我不干这傻事。”第二个仆人说，“我也觉得没有用，但我还是遵命吧。”于是，他把竹篮放进水中，再提起竹篮时，里面的水就都流光了。回到皇宫交差时，第一个仆人说竹篮不能盛水，这不合常理，所以他没有做。第二个人也说这不合理，但他照做了。国王对第二个仆人说：“你做得对，我想让你们洗洗竹篮。”这个故事流传了两千多年，说明是思维定势常常给我们以误导。在人类的历史长河中，这种错误不胜枚举，而在生物医学领域，这种错误更是有过之而无不及。
前任ACC主席Steven Nissen曾表示，由于人往往会下意识地进行推论，把流行病学或基础实验中获得的证据应用于临床实践，因此，我们在日常工作中，应注意不要在没有任何充分的证据证实其正确性之前就应用某种治疗措施；如果从来没有研究过一个人群，就绝对不能假设他们会和其他人群一样获益；而且，短期临床试验结果不能用于说明长期的临床获益。其实，古人的故事也说明了这一问题。
历史在很大程度上是避免犯错的过程
在很多方面，生物医学科学研究者常常不相信历史。科学家往往以做出重大发现为荣，尤其以否定前人的思想居功。的确，有时候我们需要反思医学史上一些荒诞不经的想法，如放血疗法、蛇油和炼丹术等。当然，在20世纪后，医学得到飞速发展，我们现在还有没有这些“荒诞”的做法？
不可否认，现代医学取得了辉煌的成就。麻醉、洗手、抗生素、疫苗等都大大改善了人类的健康，所有这些成就都是建立在科学、系统的实证基础上的，而非仅依靠推断或理论。要知道，天才的发明家总是先观察现象，再追溯原因并予以验证。
在慢性病的预防方面，我们取得了极其伟大的成就，比如发现吸烟与疾病之间的关系、控制血压可减少脑卒中和心脏病、阿司匹林降低心血管事件和他汀类药物预防心脏病发作等。
但在我们的历史中，还有一些教训，如应用抗心律失常药物预防心源性猝死、雌激素替代治疗和维生素预防心血管事件等。这些例子的共同特征就是根据推论，想当然地认为是这样，而不是建立在证据之上，没有进行随机对照试验予以证实。这些成功和失败虽然仅占现代“医学科学”的一小部分，但对这些失败予以反思有重要的价值，尤其对解决当前的问题具有一定的指导意义。
美国总统杰弗逊曾说，历史在很大程度上是避免错误的过程。美国历史学家Daniel Boorstin 曾睿智地指出: 不了解过去而企图计划未来，就像是培育无根之花。普利策奖得主David McCullough在2003年度杰弗森人文讲座发表的演讲时指出：历史不是关于过去的，没有人生活在过去。美国开国总统华盛顿也生活在现在，区别在于，那是他们的现在。他们生活在现在进行时，就和我们一样，不知道下一刻将发生什么。
再好的假设也要证实
现在的医学也面临着同样的问题。对于维生素、抗心律失常药物、激素替代疗法等治疗有效的假设而言，理论和流行病学研究都有充分的数据，但临床试验证实这些治疗没有作用。
美国作家马克·吐温曾说过，再好的假设也要证实（Supposing is good, but finding out is better）。在生物医学领域，“假设”就是根据试验和流行病研究得出的结论，“证实”就是大规模、设计良好的随机对照试验。这正是我们取得成功的关键。从另一个角度看，失败的临床试验实际上也是一种成功，正是这些失败的试验，让广大的人民免于应用无效甚至有害的治疗手段。
目前在临床实践中，很多行为已经超过了循证医学取得的证据，比如，在冠心病筛查方面还存在很多争议，如是否应该采用无创手段筛查冠状动脉钙化。虽然流行病学研究表明检测无症状者的冠状动脉钙化可能有临床获益，但是否能像筛查乳腺癌或结肠癌一样广泛开展，还需要循证医学证据。即便如此，现在已有很多人积极推广在临床上广泛开展冠脉钙化的筛查，比如预防冠心病筛查和教育指南（SHAPE）呼吁对中老年人冠状动脉钙化进行筛查。
当然，人们不免会发出这样的疑问：难道检查有很大的危险吗？冠心病是致死的头号元凶，很多人在发病之前没有任何症状，病魔潜伏在我们身上，伺机发动攻击。以前进行过很多有关检查的临床试验，比如乳腺X线摄片、便潜血检查、腹主动脉的超声检查和最近的C反应蛋白检查。美国国家癌症中心正在进行纳入了5万人、采用CT筛查肺癌预防死亡的临床试验。我们是否需要把检查冠状动脉钙化提高到这样的高度？说实话，我们并不知道答案。
多做检查的害处不言而喻。一个身体很好的人，若我们把他归为患者，那么可能会对其生活质量造成严重的影响。即使查出了高血压，也会让患者遭受过多的放射暴露，使其焦虑，或许还要进行不必要的手术。以史为鉴，德国和加拿大曾大规模筛查成神经细胞瘤，成神经细胞瘤是发生于儿童的严重肿瘤。这两个国家的医院筛查后发现了很多成神经细胞瘤病例，手术量随之增加，但奇怪的是，因成神经细胞瘤而死亡的病例并未减少。如果筛查是正确的，早期手术治疗成神经细胞瘤应该能降低死亡率，事与愿违的原因可能就是存在过度诊断，有些“病变”可能是良性的，不会致死，很多成神经细胞瘤以亚临床状态存在，一辈子都不会发病，我们所用的影像技术检出病变的敏感性很高，但并不能提示哪些病变将致命。其实，冠心病也是这种情况，我们还不能预知哪些人属于危险人群。
历史已经无数次告诉我们，无论有多么强的实验室和流行病学证据，我们都不能完全相信假设。
事关建康:狂热往往超过冷静
在21世纪循证医学已经成为主流的今天，华盛顿大学医学院的Richard Deyo和Donald Patrick这样描述循证医学：一种治疗手段有可能听起来很有道理，可能是目前的治疗常规，可能是课本知识，也可能是老祖宗所言，或者是专家推荐，还有可能是从动物试验获得的证据，所有这些都不能证实其疗效。进一步而言，即使其能降压、降脂、稳定心律等生理指标，也不能证实其可靠。循证医学要求我们提供某种治疗能否延长寿命和改善生活质量以及治疗带来的风险，能够回答这个问题的最好方法是多个随机对照试验。当然，在没有随机试验的情况下，我们也能做出治疗决策，但是犯错的可能性较大。
循证医学的关键问题有两个：其一，我们认识到按照常理容易犯错，这样的例子不胜枚举；其二，判断一项治疗是否合理的最佳方式是对照试验，当然也有些例外情况，不需要随机试验来证实暴露与结果之间的因果关系，比如吸烟与肺癌。如果不能坚持这两个原则，我们有可能会成为历史的罪人。
其实，缺乏大规模试验的领域还有很多。在Gary Taubes最近出版的一本书中，他说：“科学的工作态度是指一旦发现科学问题或假设，就需要研究予以证实，无论表面上看多么正确的假设也需要进行试验。但是，在关乎公众健康的领域，人们的狂热往往超过了冷静，他们往往忽视评价证据，没有进行严格、设计良好的试验，就倾向于把问题简单化：对于假定有效的治疗方法，医生能很快在临床应用，患者和公众也乐于接受，但这样一来我们就失去了自己的责任，没有用良心拷问这样做有没有证据。”
凡忘记过去的人注定要重蹈覆辙
现在有一个问题是关于医疗费用，有人指出，若按目前的趋势，到2040年，美国全部的政府支出都将用于医疗。政府官员认为一些技术的进步，是导致费用增加的主要原因，他们认为很多新技术没有给公众健康带来明显的益处，有些技术还造成了巨大的浪费，甚至对患者有害。
美国国会对此问题进行了激烈的辩论，有人建议应当设立疗效比较研究，帮助我们判断什么是有效的治疗手段，是否在合适的情况下用于需要治疗的患者，甚至有人支持应当立法来比较疗效。这样我们可以预见医疗保健系统能够自我新陈代谢（learning healthcare system），用先进的电子病历系统监测患者的治疗和预后，并以此为依据快速制定指南，相应调整政策。有了电子病历，我们就有可能进行高质量的流行病学观察，速度更快，比较容易形成正确的假设。但是，我们即使有了发达的信息技术，也不能忘了历史的教训：制定公共卫生政策，需要有临床硬终点的证据。
正如西班牙哲学家乔治·萨塔亚纳（George Santayana）所言：“凡忘记过去的人注定要重蹈覆辙。”这句名言常用于政治或军事方面，但同样适用于现代医学领域。我们知道人有“想当然”的倾向，而用大规模对照试验来验证已经是了不起的进步。我们从历史中学到的并不仅是一项治疗或公共卫生政策是成功的还是失败的，而是找到了一条怎样判断其成功和失败的方法。只有坚持这种方法才能让我们不会重复历史。让我们再重复马克·吐温所说的话，“再好的假设也要验证”。
胡大一教授也指出，任何一项新药和新技术都有一个循证发展过程，不可一哄而起，而应在不断寻求证据的过程中，有序推进。在没有充分的证据的情况下就应用某种治疗措施，将会使患者承担巨大的风险，增加患者和国家的医疗支出。
前任ACC主席Dove教授曾在就职演讲中强调，医生有责任为患者与社会解决健康问题。医生的首要职责是做好患者的守护神，除了为患者开处各种化验、检查、药品外，更要审慎地权衡每种诊疗手段的获益与风险，特别是一种治疗措施的有效性与安全性尚缺乏足够证据时。
来源：医师报
