以三级综合性医院为龙头、整合二级医院和社区卫生服务中心的纵向区域医疗卫生联合体，将是上海医改方案最大的亮点之一。

本报获悉，上海市医改方案分别由上海市卫生局、复旦交大和上海社科院三方独立牵头起草，吸收了三个版本精华的最后方案目前已报送市委市府，将在4月底出台。

方案建议，今年内选择部分区县，进行纵向区域医疗联合体的试点。

这一模式在2005年底由浦东新区外高桥区域率先推开——该区域内的二级医院——上海市第七人民医院与附近高桥、高东、高行、凌桥四个社区卫生服务中心，成立“外高桥功能区医疗联合体”。这是在全市率先组建的以区域为单元纵向整合医疗资源的医疗卫生联合体，通过双向转诊、先进医疗设施共享、互为确认检查项目、派出专家业务指导等形式进行多元合作，缓解百姓看病难、看病贵问题。

“我们希望把这种联合延伸到三级医院”，浦东新区社发局副局长范金成表示，浦东对在区内组建三级医疗卫生联合体已有大致的设想，就看上海市医改给出的操作方案。

据透露，上海市正在就此进行调研。卫生部政策法规司前司长、现任上海交大人文与卫生管理学院院长蔡仁华表示，纵向医疗卫生联合体有利于资源的合理配置与使用，是医改的一个正确方向，但还需要健全医保支付、转诊系统等配套制度。

两级联合先行

4月14日上午，年近六旬的杨妙兰一手提着刚买的菜，一手拿着前一天社区医生给她配的中药，走进了市七院设在高桥社区卫生服务中心的联合门诊处。

这一天是星期二，按照惯例，上海市七院的心血管病专家金珍香在此坐诊，杨妙兰是她十多年的老病号。“我想咨询一下这些中药的疗效与用法”，杨妙兰告诉记者，专家下到社区来服务，就不用往二级医院来回跑，也没有排队就诊的麻烦，看病舒心多了。

这个新举措始于1年前。2008年4月，“外高桥功能区医疗联合体”正式定名为“外高桥医疗卫生联合体”，开始了更为紧密型的合作，联合门诊就是其中之一。

市七医院组建了25名副高以上职称的专家队伍，由过去不定期下社区转为每天派驻人员。记者在高桥社区卫生服务中心看到，这里设立了一间联合门诊的专门诊室，来自七院心脑血管科、消化内科、呼吸内科、耳鼻喉科和眼科的七位专家，从周一到周六轮流坐诊，除了诊疗，还负责指导查房、带教、讲学和业务培训。

联合体变为紧密型之后，还正式推行了医药分开机制的改革。据七院院长张国通介绍，目前联合体内医院已实行药品集中采购、统一配送，今年将缩小药品供应商范围，打算从30多家减到10多家，以进一步降低药价，惠及患者。

为了确保顺利运转，外高桥医疗卫生联合体深化了内部机制改革。2008年4月，联合体管理委员会成立，在保持一二级医院法人地位不变、功能定位不变、人员编制不变的原则下，基本实现了联合体框架下党务、行政、业务的统一管理。

“管委会对社区卫生中心的院长任命有建议权，并进行日常监督”，张国通说，他和七院的党委书记都有权召集联席会议，讨论重大事项和管理协调行政事务。

2008年6月，浦东又一个医疗联合体在川沙诞生。参照外高桥医疗卫生联合体的成功探索，以浦东新区人民医院为核心，新区中医院、川沙、机场、黄楼社区卫生服务中心组成的这一联合体，一开始就成为一个紧密联盟。

三级整合构想

2009年初，上海市卫生工作会议提出，把外高桥医疗卫生联合体建成区域性医疗卫生联合体的示范性样本。这被认为是上海医改的突破口。

上海某区卫生局长向记者透露，复旦交大版的医改方案和卫生局主导的方案不谋而合，都提出了组建三级医疗卫生联合体的建议，也就是所谓的“1+2+3”。

“主要是考虑提高区域优质卫生资源的整体利用效能”，参与上海医改方案相关工作的蔡仁华表示，卫生部当年也曾讨论过纵向医疗联合体的构建。

外高桥医疗卫生联合体管委会提供的数据显示，市七院专家下社区810人次，查房、诊治约2500人次，业务讲座35次，培训与指导1525人次。

与此同时，四家社区医院门急诊人次显著增长，2008年比上一年同期增长23％，其中高桥社区增长率达40％。社区卫生服务中心病床资源的使用率也有了提高，凌桥社区这一数字为67％；高桥社区收治的康复病人占住院人数的70％。

要把医疗联合体延伸到三级医院，在具体的操作路径上却存在不同的设想。

一种是由排名前十的大型三甲医院牵头组建医疗集团；另一种想法是按照行政区域分别组建医疗卫生联合体。

但这两种路径各自都存在很多实施上的疑问。比如，牵头的三甲医院除了申康旗下的23家上海市属医院，可否是落地上海的部属医院？可否由一家以上的三甲医院联合牵头？医疗卫生联合体可否跨区？

“方案还没有最后定下来”，上海申康医院管理中心的人士告诉记者，“1+2+3”的设想其实好几年前就开始提了，因争议很多而一直被搁置。

改革的时机似乎在慢慢成熟。2008年底，上海启动了改革开放以来最大的一轮医疗资源布局调整，浦东、闵行、南汇、宝山、嘉定5个区分别引入5家三级医院优质医疗资源；崇明、青浦、奉贤等3个区县的中心医院评审通过后提升等级为三级医院。

“布局调整是第一步，关键是提高资源的使用效率”，关注上海医改的专家如此解读。

据浦东社发局卫生处处长顾建钧介绍，浦东已初步形成四大片区三级医疗卫生联合体的设想。牵头的三级医院除了已落户浦东新区内的仁济医院（东院），上海市儿童医学中心，还可能包括正在申报三级医院的东方医院，以及即将落户浦东的大型三甲长征医院。“具体如何行动还要看市里的意见”，他说。

谋划配套改革

构建“1+2+3”的三级医疗卫生联合体，最大的难点在于三级医院与一、二级医院的体制差别。目前上海的一、二级医院都隶属于各区县，由区级财政负责投入；而三级医院则比较复杂，既包括上海市卫生局所属的市级三甲，也包括部属医院，还有高校的附属医院和部队医院，如果成立联合体，利益的补偿机制会是一个棘手的问题。

在同属于浦东新区的外高桥医疗卫生联合体中，这个问题基本不存在。“区财政会通过社发局下发一些经费，但是不多；另外就是给参加联合门诊的医生少量补贴”，张国通介绍。

上海仁济医疗集团总裁郭跃则建议，对于三级医院承担的医护人员培训、公共卫生服务等，可以由“政府购买服务”的形式给予补偿，但双向转诊带来的业务量增减却难以计算。

“还是向上转诊的病人多”，曾担任过市七医院门诊办公室主任的金珍香告诉记者，2000年上海医保制度改革后，取消了定点医疗，更助长了人们对大医院的迷信。七院的医生平均一天要看100多个病人，而社区卫生服务中心一天的门诊量也就七八十号人。

近期，外高桥医疗卫生联合体管委会根据上海市2009年卫生工作会议关于实施居民选择联合体定点就医，医保以联合体为单位按定点人数总额预付等综合改革措施的精神，尝试在联合体内实行医保预付制，按照区域医保人口统一发放医保额度，实行统筹管理与调控。

上海市卫生局局长徐建光此前接受媒体采访时，确认了这一改革设想，并表示将拉开不同级别医疗机构的收费标准和医保报销比例。

具体来说，到社区卫生服务中心就医，医保的支付比例会更高；如果选择去医疗卫生联合体就医，在联合体内不管是一级医院、二级医院或三级医院，自付比例都要低一点。这将有助于建立“社区首诊、梯度就诊、双向转诊”的就医新模式，节约医疗资源。

据悉，“1+2+3”区域医疗联合体的构建，今年主要是做方案，并选择部分区县开展试点。　　

来源:21世纪经济报道