医改“新方”如何治“老毛病”之四“会诊新医改”

2008年卫生统计报告显示，门诊病人药费比重高达50%以上。

2008年，全国门诊共计28.4亿人次，住院为9800万人次。专家指出，从这两个数字对比可以看出，这次医改公开征求意见稿中提出的“探索公立医院门诊药房改制为零售药店等医药分开的有效途径”，将使大部分患者感受到实惠。同时，住院药房的保留，在急用药、手术用药上更利于医治患者。对于医改新方中提出的“医药分开”，一直是大家争论的焦点之一。那么新方中的这剂药到底能不能起到治“老毛病”的作用呢？南京对于“医药分开”的尝试和探索到底是权宜之计呢，还是可以一劳永逸呢？

北大人民医院的院长王杉，他既是公立医院的院长；也是社会投资30亿元，兴办的非盈利医疗机构--北大国际医院院长。

北京大学人民医院院长 王杉

医药分开不分开，其实确实是对我们管理者来说，我觉得不是根本问题。根本问题是医院的筹资机制。为什么这样讲？就是说你医药分开，说到取消加成。那么取消加成没有问题。你可以取消。但是你政策性就是医疗收入的这个政策性亏损的那块，当初他补的这块你用什么方法补进来。

北京大学光华管理学院经济学教授 刘国恩

药房托管作为一种改革的方式是值得探讨的。但是我认为它解决的问题啊，还是希望能够通过新的模式，来降低药品的费用，最后使得老百姓在购药的时候，获得医疗服务的时候，不至于付出很高的代价。

刘国恩认为，南京模式只是把药品流通环节挤出，在发展的一定阶段可行。但流通环节毕竟是现代经济发展中一个必不可少的环节。

北京大学光华管理学院经济学教授 刘国恩

我们在这个观察当中可以发现，这个药品托管只是一种改变过去那种药品经销的形式，药品流通事实上从一个现代产业来看，现在市场化来看是非常必要的。你把药品必要的流通环节挤出去，在某些时候某些阶段可能是似乎还可以运行，但是我们知道，当一个经济实体，规模变得一定程度大了以后，我们需要更专业化的公司来承担流通的这个功能。这样子我们做到一个社会既有生产研发，流通还有终端的用户，这样各自分工使得总的效益提高，所以我们大家要清晰一个认识，就是流通这个环节，在现代经济发展过程当中是非常必要的，它只是帮助我们提高效益。

的确，“医”和“药”不是可以简单拆分的。南京也在考虑，割断医院药品收入后，怎么加大对医院的投入，以解决医院自身的生存问题。如果这个投入不到位，要么医院从其它的地方突破，寻找新的收入增长点来养活自己；要么医院就被饿死，导致“看病难”的“老毛病”进一步恶化。提出政府主导建立公共卫生医疗体系的专家李玲对南京模式给出了这样的建议。

北京大学中国经济研究中心经济学教授 李玲

他们在一定的程度上缓解这个药品的价格高，因为它实际上是挤压了这个流通环节不应该的就是虚上来的这部分成本，但是呢它可能还是没有解决医院的激励机制的问题，因为医院我们也知道，它现在可能40%到50%的收入是从药的15%加成上得来的，那么你把整个的药的价格降下去以后，那么医院的收入就下降了，所以呢如果要想使这个机制真正起作用，你医院的补偿机制要配套，所以真正地能够降这个药价的话，实际上是如何使公立医院它的运行，政府的投入、监管，要和它的公益性配起套来。

李玲表示，政府应该给公立医院一定的补偿，避免医生从检查费用等其它地方赚钱。

北京大学中国经济研究中心经济学教授 李玲

同时，公立医院这一块呢，政府应该给它这个正常的补偿，别让它到药里边去赚钱，你不让它到药里边赚，如果政府没有给它正常的补偿，它可能还能从别的地方赚，比如现在检查费用在不断地升高。现在大概公立医院的补偿不到7%它的营运的这个成本，那么从国际规则上来说，大概基本上至少要到1/3，就是你国家给它的补偿，这是你的投入力度。

李玲认为，应该加强对医院的监管力度，使公立医院回归公益性。

北京大学中国经济研究中心经济学教授 李玲

那么第二个，是你对它的管理力度，就是你对它的监管的力度，那么从国际经验来说，公立医院它的财务需要受到政府的严格监管的，因为你是公立医院，这个你承担的是公益性的性质，这个公立医院的医院它本身是没有任何可以支配这个所谓利润或者是这个流程的这个权利，也没有自己搞自己这个基本建设，造大楼，买这个高端仪器的权利。但是我们呢现在就是基本上这些权利都下发了，反正我政府也不给你，也不管你，你就自己发展吧，能有多少有多少。所以你不把这个机制扭过来的话，那么公立医院的这个公益性的回归可能是很难的。

清华大学公共管理学院副教授 沈群红

实际上还有一部分还可以通过一种混合所有制的方式来做，还可以通过什么呢，通过比如说顾主互相之间建立一个联盟，由这个联盟代表所有的顾主来一起去和一些医疗机构来谈判，来确定相关的价格，确定相关的服务的范围，这些都可以做。所以我们强调，政府主导，并不等于在整个的医疗服务体系当中，政府都应该把它兜起来。一，没有这种能力，第二个没有这个必要。如果政府完全都兜起来，这样一个医疗服务体系，是没有竞争也没有活力的，最终它也是无效的，而无效的一个医疗服务体系，对老百姓来说并不是一种幸福，甚至有可能是一种灾难。

宿迁的市场主导也罢，南京的政府主导也好，这两种背到而驰的模式，现阶段都在一定程度上起到了降低药价的作用。究竟谁能走得更远，走得更好，还很难下结论。但我们可以肯定的是，在我国其他地区，简单复制这些模式，是不可取的。这就好像感冒也分风寒感冒和风热感冒，不看清病症，随便吃药并不能达到减轻症状的效果。