上海的商业医疗保险突破了社区医疗禁区线，首次将居民在社区诊疗的费用列入可理赔范围。昨天下午，本市30家商业保险公司与上海市第六人民医院签约，正式认可由这家医院医生核准的转入社区病人的医疗保险。

此次合作是政府部门推动下促成的试点，因此覆盖范围较小。目前，仅有市六医院转入徐汇区田林、枫林、七宝、吴泾等4家社区卫生服务中心的病人方可享受此项保险服务。病人也主要以骨科疾病为主。

商业医疗保险的理赔范围向来被限定在二级以上大医院。上海市保险同业公会秘书长潘涨潮解释：“商业保险公司对社区医疗的管理状况缺乏足够信任。”主要原因在于社区医疗对疾病的管理水准不高，包括把握诊疗常规的严谨程度、医疗硬件设施的保障以及诊疗的质量等。这最终导致本市商业医疗保障体系在社区缺失。

6年前，市六医院骨科开始与徐汇区的11家社区卫生服务中心合作，将骨科手术后进入康复期的病人转入社区治疗。但相当一部分病人最后拒绝出院，其原因就是商业保险难以在社区报销。而骨科病人的康复期通常以月计算，这导致市六医院出现了压床现象。市六医院副院长谭申生说：“康复期病人占据了大量床位，使得一些急症、重症患者迟迟无法入院接受治疗。”

为解决这一难题，市六医院从3年前就开始与相关保险公司洽谈，但屡遭拒绝。商业保险公司主要担心自己的理赔风险。目前，商业医保中有一项，即以住院天数为理赔金额的计算方法。保险公司非常担心因人情等非疾病因素，导致住院天数过长。

直到去年，双方的僵持状态才有了松动迹象。市政府相关部门前来六院调研，得知转诊过程中的商业医保存在瓶颈难题，随即由上海市保险同业公会出面，联系促成了此次商业保险的“破冰”之举。据了解，此次签约的30家保险公司占据上海商业医保90%的份额。

为了实现此次“破冰”，六院也对各大保险公司做出承诺。六院医政处处长范理宏介绍：“我们保证市六医院的医生会跟踪所有转诊病人，并对相关社区医院开展医务人员技能的指导和培训，以赢得商业保险公司对社区的信任。”

据了解，此次签约的4家社区卫生服务中心中，六院每周都有两天派出副主任以上医生前去查房、指导。而根据昨天签订的协议，所有保险公司认可的病人都必须具备六院医生的转诊单，转诊单上标有具体预估的住院天数。市六医院骨科每年的手术高达2万余例，其中有6000例会下转社区康复。

潘涨潮说：“‘破冰’对保险公司、医院和患者三方均有利。”据了解，只要规避不合理的保险风险，商业保险公司还是非常看重社区医疗这一市场的。由于一级医院的医疗费用低于市级医院，如果此次试点成功，很有可能降低居民就诊的医疗费用，保险公司也愿意随之下调保费。

来源：文汇报