迄今为止，脊柱外科学已经比较系统完善，脊柱手术的开展，相关的骨科手术器械至关重要，有可能起决定作用，牵开器就是其中之一。许多学者将研制的各种骨科手术器械运用到临床中，促进了脊柱手术的发展。本文将对脊柱手术牵开器的简要发展史和研究进展概述如下。
脊柱外科学发展至今的历史本身就是一部复杂的教科书，全世界相关的文献和著作浩如烟海，经过许多人的努力，到今天才有这样的成就，最早都要追溯到公元前，但是最早的脊柱手术是希腊的医生Paul（625-690）做的椎板切除术，但是真正飞速发展是从19世纪开始，第二例手术是在1842年由Alban Smith成功完成的，那个时期出现了许多的著作和文献，更加进一步了解了脊柱解剖和病理生理，使得手术开始用于治疗脊柱的疾病，脊柱手术后路内固定的手术是由德克萨斯城内外科学院的Bewilkins教授在1888年报道的，而前路手术的开展更加晚了，直到1933年才开始由BH.burns[1]完成报道的。
脊柱疾病通过手术治疗具有非好的效果，但是手术的研究和应用需要许多条件，其中包括合理的手术入路和适当的手术器械，许多人为此付出了很大的努力，早期的手术器械非常的简单和粗糙，使得手术的过程不顺利，影响了手术进程，结果令人失望。脊柱各种各样疾病的增加，同时随着影像技术（CT、MRI）和脊柱外科植入物材料的发展，选择正确的外科治疗可达到脊柱解剖复位，重建脊柱的稳定性，许多学者越来越认识到手术在疾病治疗上效果的优越性，已经取得了很大的成就，效果得到了广大学者的认可[2]。
脊柱外科的发展，随着手术的开展和增多，许多学者在手术中发现了很多问题，手术是在直视条件下进行的，视野的清楚与否直接关系到手术的成败。手术视野的充分暴露是决定手术成功的重要因素之一，也是整个手术的主要操作难点之一，骨科手术对器械的要求和依赖是很高的，骨科医生应恰当且创新地用好各种各样的手术器械。
脊柱由前方的椎体、椎间盘和后方的椎弓和各突起组成，周围有很多肌肉和韧带附者，要想清楚暴露手术视野，特别是在脊柱胸腰椎手术后路入路的时候，需要在脊柱两侧用各种拉钩或牵开器来牵开脊柱周围的肌肉、韧带等，拉钩的好坏直接影响到手术的进行，甚至关系到手术的效果。在脊柱后路的各种手术中，能否顺利进行手术，其核心问题是手术视野的暴露，而后路手术视野牵开的阻力主要来自脊柱两旁的肌肉，而且浅层和深层等同，常常为了获得一定的操作空间而采取等大的皮肤筋膜切口，有时候甚至更大，以方便手术进行，同时需要对这些肌肉、韧带进行牵开和固定，防止影响手术的实行[3]。而进行牵开和固定就需要一定的手术器械，在手术器械中拉钩的发展进程中也经历了数个过程，由早期最简单的直板来牵开肌肉和韧带等，但是在手术过程发现了许多不足的地方，既影响手术的进行，又浪费人力，学者开始对拉钩进行研究和改进，经过一段时间的努力，出现了很多牵开器比如hohmann牵开器、voikman牵开器、legenback牵开器、bristow牵开器和直角牵开器等[4]。运用这些手术器械在手术中使得手术较前顺利了很多，对术后的并发症也减少了很多，取得了一定的效果。但是这些器械也有它们自己的不足之处，这些手术器械不能很好的固定，容易滑脱影响手术的进行，需要专门的手术助手来固定这些器械，方向控制不好，力量也不能很好的掌握，严重影响手术，上台人数的增加也增加了感染机会。学者发现了这些问题，又开始把重点放在拉钩系统的改进上面[5]，由于腰部肌肉组织肥厚，肌肉张力也大，研制出了后路自动牵开器，目前使用的有三种，一种为齿状自动牵开器，齿长度6～8cm不等，两排分别为4～5或5～6齿，借助柄端机械齿轮将两侧页扩开。一种为板状扩开装置，借助手动部分加大和缩小扩开程度。另一种为梳状扩开拉钩，其板宽度3～4mm，长度5～8cm。自动牵开器的应运确实使手术暴露的视野比以前的拉钩更加清楚，同时解放助手。比以前的拉钩系统有明显的优越性。
手术器械的日益改进和完善，对脊柱手术的认识日益加深，在保证手术效果的基础上，如何尽量减少手术创伤，缩短手术时间，是脊柱外科临床工作中的重要课题[6-8]。国内外的学者也认识到这的重要性，开始把研究重点着眼于切口的微创化及缩短手术时间，而制约这两点的是胸腰椎手术椎板的暴露问题，虽然现在有各种各样的牵开器，但是还是缺少比较理想的拉钩，目前的牵开器仍存在很多问题：拉钩容易滑脱影响手术进程甚至造成手术失误，肥胖病人拉钩深度不够、暴露不充分、影响主刀医生操作，不能充分阻挡浅层软组织和肌肉视野暴露不清等等。在目前的各种拉钩中，有些由于平板的特点需要剖离较大范围椎旁肌肉等软组织，有些由于力臂长，应用时常常出现变形滑脱，用上力，又不能很好的满足手术视野的深度，给手术造成诸多不便，出现手术因为拉钩问题而延长手术时间、增加出血量甚至延长手术切口，重新暴露等情况，影响整个手术质量和术后患者的恢复，出现一些并发症。时间长，伤口暴露时间长，创口污染机会大，感染机会增加，另外随着出血量的增加，机体免疫力下降，抗感染能力下降，感染几率增加。
国外和国内大医院目前有导航设备和特殊器械来解决手术视野的暴露问题，但导航设备需要较大的资金投入，国内大多数医院都办不到，而特殊器械只能配套使用，且使用并不尽如人意。大部分医院还是采用目前的拉钩来暴露手术视野，效果不理想。如何使得拉钩效果更加好，固定稳定，手术视野暴露充分，并且使用简便，解决大部分医院在手术视野暴露中存在的诸多问题，是值得广大学者努力的，但是目前国内外没有相关的文献研究报道。
参 考 文 献
[1]Burns BH.An operation for spondyloshesis Lancer 1933:1:1233.
[2]脊柱内固定学.第三版 人民卫生出版社.
[3]谭军等 SynFrame拉钩在腰椎前路椎体间融合术中的应用.中国脊柱脊髓杂志，2004，14（4）：241-243.
[4]骨科手术学.第三版.人民卫生出版社.
[5]Heniforal BT. Matthews BD.Lieberman IH.Laparoscopic lumbar interbody spinal fusion [J].Surg Clin North Am.2000.80(5)1487-1500.
[6]Johnsson.KE, Willner S, Johnsson K. Postoperative instability after decompression for lumbar spinal stenosis[J]. Spine,1986,11:107-111.
[7]Denis F, Spinal instability of defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma[J]. Clin Orthop,1984,189:65-76.
[8]戴力扬，徐印坎，张文明，等.后部结构切除对腰椎稳定性影响生物力学研究[J].中华外科杂志，1998，26：272-275.
来源：中外健康文摘 作者：陈 位
