在颅脑损伤中, 双额叶脑挫裂伤并血肿( 硬膜下、脑内) ,临床并不少见, 早期挫伤及血肿量小, 意识障碍轻, 但随着病程进展, 水肿加重, 其临床经过和治疗有一定特殊性。我科自1989 年9 月-2006 年7 月共收治该类患者79 例, 现结合文献报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料男48 例, 女31 例, 年龄15 岁~70 岁。致伤原因: 交通伤52 例, 跌倒伤21 例, 坠落伤6 例, 受伤机制为枕部着地对冲伤或为受力点减速伤。合并枕骨骨折40 例, 脑挫裂伤合并双侧额颞部硬膜下血肿45 例, 1 例硬膜下, 另一侧脑内血肿12 例, 双侧脑内血肿10 例, 单纯脑挫伤12 例。

1.2 症状与体征79 例中, 浅~ 中度昏迷30 例, 嗜睡28 例, 意识清醒21 例; GCS 评分, 10~14 分26 例, 8~10 分30 例, 5~7 分18 例, 5 分以下5 例; 意识清醒21 例均头痛明显, 呕吐60 例。

1.3 CT 检查本组病例伤后均行CT 检查, 发现以额叶底、额叶内侧面脑挫裂伤多见, 合并有硬膜下血肿, 纵裂池积血及脑内血肿, 血肿量<30 ml 较多, 36 例单侧或双侧侧脑室前角轻度受压, 动态观察发现50 例脑挫裂伤及水肿加重, 血肿量增加, 出现昏迷或病情加重。

1.4 治疗方法本组64 例手术, 手术方法: 行发际内冠状切口, 双侧皮肤切口下缘达耳前颧弓上缘中点处, 翻开皮瓣后, 双侧额颞骨瓣开颅, 中线部位保留1 cm~1.5 cm 骨板, 清除硬膜外或硬膜下血肿、脑内血肿及额叶挫伤失活的脑组织, 挫伤严重者, 可行额极部切除术, 根据脑组织搏动的强弱及脑组织肿胀的轻重, 可双侧或一侧去骨瓣减压.

2 结果

手术治疗56 例, 恢复良好42 例, 中残8 例, 死亡6 例; 保守治疗23 例, 恢复良好17 例, 中残4 例, 死亡2 例, 保守治疗死亡2 例是在清醒状态突然出现呼吸停止, 迅速心搏骤停, 双侧瞳孔散大, 抢救无效死亡, 为突发枕骨大孔疝所致。

3 讨论

双额叶脑挫裂伤临床多见, 大多由对冲伤引起, 常合并脑内血肿^[1], 部分患者临床症状较轻, 在治疗过程中可急剧恶化,由意识清楚突然变为昏迷, 呼吸停止、双侧瞳孔散大, 继发心率改变, 心搏骤停, 呈典型的枕骨大孔疝。本组报告死亡2 例患者, 即说明了这种突发恶化的临床经过特点。易突发恶化可能与额叶位置高、靠前在中线附近这种解剖学特点有关, 额叶位于脑功能“哑区”, 临床上会造成平静假象, 随着局部脑水肿范围的扩大与加重, 压力沿下丘脑、大脑脚、脑干纵向传导, 缓冲空间小, 可直接导致小脑扁桃体、延髓疝出枕骨大孔, 发生呼吸心搏骤停, 双侧瞳孔散大失去救治机会。

双额叶脑挫裂伤并脑内血肿患者的病死率较其他类型的脑损伤高, 一旦病情恶化, 如不能及时采取有效措施, 则可迅速发生脑疝, 多数预后不良。在病情变化初期, 脑疝发生前及早手术治疗是降低病死率的手段之一, 同时适当放宽手术指征亦可提高其救治率^[2]。我们认为有以下情况者, 可考虑手术: ①伤后意识清楚, 治疗过程中意识障碍加重, 出现嗜睡、谵妄、昏迷; ②一侧或双侧瞳孔散大, 应用脱水剂后回缩者; ③复查CT 脑挫裂伤区或脑内血肿扩大, 侧脑室前角受压变形, 脚间池、环池部分闭塞; ④部分患者出血虽不多, 但占位效应非常明显者; ⑤应用脱水药物后临床症状( 如头痛) 无明显缓解, 动态CT 检查示脑水肿范围扩大, 颅内压检测示颅内压>3.26 kPa^[3]。

总之, 对于双额叶脑挫裂伤患者, 我们要充分认识其临床特点, 综合分析, 及时处理, 不拘泥于传统手术治疗指征, 以提高广大患者的救治成功率。

参考文献
1 王忠诚.神经外科学[M].武汉: 湖北科学技术出版社.1998, 280~281
2 江基尧, 董吉荣, 朱诚, 等.2 例GCS 3 分特重型颅脑伤患者救治经验[J].中华神经外科杂志, 1999, 16( 1) : 8
3 王玉梅, 蔡学见, 时忠华, 等.对冲性前额叶底部挫裂伤诊断治疗体会[J].中华神经外科杂志, 2002, 18( 2) : 128~129

来源：基层医学论坛 作者：谢国胜 张向前