1、发病机制

     胰岛素抵抗、氧应激脂质过氧化、细胞因子、免疫、肠道屏障,铁沉积、遗传及环境等都可能影响非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的发生。比较公认的是非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的二次打击学说,第一次打击为肝脏的脂肪沉积,与胰岛素抵抗密切相关;第二次打击为细胞因子及氧化应激。

2、药物治疗
    维生素E可抑制脂质过氧化,稳定细胞膜,抑制TNFa等。有研究用维生素E400～1200U/L治疗NASH肥胖儿童4～10个月,患者部分ALT及AST下降至正常;12例NASH患者活检,证实维生素E300g/d治疗1年后,ALT及肝组织病变明显改善,TGF下降;45例RCT研究维生素E 1000U/L+维生素C 1000mg ,可改善肝纤维化。
    田菜碱(Betaine)可提供甲基,10例NASH患者使用田菜碱20mg/d,治疗1年,其ALT及肝脂肪浸润及纤维化明显改善。
    双环醇(Bicyclol) 能改善胰岛素抵抗,增加线粒体氧化能力,抑制PPARa的表达。
    有研究应用大剂量熊去氧胆酸(HD-UDCA)28～35mg/kg/d治疗62例NASH患者,与安慰剂对照组64例比较(两组经病理证实,基线ALT均>50IU/L),治疗12个月后,治疗组及对照组ALT下降为-28IU/L vs. -2IU/L;ALT复常为25% vs. 5%;AST变化为-8IU/L vs. +9U/L;GGT变化为-51IU/L vs. +19U/L;两组TG水平相似,但对照组空腹血糖水平更高,因此,HD-UDCA有较好的安全性。

3、NAFLD 诊治指南
   (1) 防治原发病或相关危险因素。
   (2) 基础治疗:制定合理的能量慑入以及饮食结构调整、中等量有氧运动、纠正不良生活方式和行为。
   (3) 避免加重肝脏损害:防止体重急剧下降、滥用药物及其它可能诱发肝病恶化的因素。
   (4) 减重:所有体重超重、内脏性肥胖以及短期体重增长迅速的NAFLD患者,都须通过改变生活方式控制体重、减少腰围。基础治疗6个月体重下降每月0.45 kg ,或体重指数(BMI)>27kg/(m2)合并血脂、血糖、血压等两项以上指标异常者,可考虑加用西布曲明或奥利司他等减重药。每周体重下降不宜超过1.2kg(儿童每周不超过0.5kg);BMI40或BMI35合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关患者,可考虑近端胃旁路手术减重。
   (5) 胰岛素增敏剂:合并2型糖尿病、糖耐量损害、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者,可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物,以期改善胰岛素抵抗和控制血糖。
   (6) 调节血脂药:血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减重降糖药3～6个月以上,仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者,需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等调节血脂药。
   (7) 针对肝病的药物:NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3～6月仍无效,以及肝活体组织检查证实为和病程呈慢性进展性经过者,可采用针对肝病的药物辅助治疗,可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物,但不宜同时应用多种药物。
   (8) 肝移植:主要用于NASH 相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患的治疗,肝移植前应筛查代谢的情况;BMI>40kg/(m2 )为肝移植的禁忌证。
 
    总之,脂肪肝的治疗应以去除病因和治疗原发病为主,并注重调整饮食、增加运动、纠正不良习惯,药物治疗仅起辅助作用。

来源：中国药房杂志社