据《健康报》报道，近日，国家中医药管理局出台《中医病历书写基本规范（征求意见稿）》（以下简称《意见稿》），该意见稿首次提出，在中医门诊的初诊、复诊病历记录中都须包括中医四诊情况。

日前，国家中医药管理局组织专家对2002年版《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》进行了修订，新增了多项更能体现中医诊疗特色的病历书写基本要求。

病历中须包括中医四诊记录

《意见稿》首次提出，在中医门（急）诊的初诊、复诊病历记录中都应包括中医四诊情况。对急诊患者实施中医治疗的，在急诊留观记录中应包括中医四诊、辨证施治情况等。

新增多项病历书写基本规范

《意见稿》规定，在入院记录现病史中，须新增以下内容，具体包括：

结合10问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便；

女性患者应记录经带胎产史；

中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等；

病程记录内容应包括患者的病情变化及证候演变情况；

日常病程记录应反映四诊情况及治法方药变化；

主治医师首次查房记录内容应包括理法方药分析，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应包括对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。

此外，《意见稿》首次明确，中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

来源：用药安全网整理