感染上乙肝病毒就意味着一辈子和乙肝结下“不解之缘”了吗?事实并非完全如此,在临床上,虽然大部分人因此发展成了慢性乙肝,但的确有些人感染乙肝病毒后还是可以很快在临床上获得治愈。为什么会有这种迥然不同的境遇呢?
这主要是因为人体的免疫功能差异造成的,如果人的免疫系统不健全,比如在低幼龄感染上乙肝病毒,就会给其更多的“可乘之机”,带来很难清除的慢性感染的后果。因此,治疗慢性乙肝,在抗病毒的同时,改善人体的免疫功能也有着不可忽视的重要作用。
表面抗原转阴或转换是目前乙肝治疗的最优结果
其实和治疗糖尿病、高血压等慢性病一样,不是说只有彻底治愈,才算是在和乙肝病毒的对抗中赢得完胜。在2005年公布的我国《慢性乙肝防治指南》中就已提到,乙肝治疗的目标,是减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及其并发症的发生,从而改善生活质量和延长存活时间。中国工程院院士庄辉用奖牌作比喻,形象地说明了乙肝治疗所能实现的不同目标:如果患者在治疗后,HBV DNA转阴,相当于赢得了铜牌;如果HBV DNA转阴伴随e抗原出现血清学转换,相当于获得了银牌;而如果表面抗原消失或转换,其价值就好像一面金牌。
这些年来,医生们一直在为实现这一目标而奋斗。特别是2008—2010年,因为连续举办了三届全国范围内的“夺银摘金”优秀病例评比活动,涌现出不少经长效干扰素治疗获得表面抗原消失或转换的优秀病例,表面抗原转阴或转换----目前被公认为是最接近临床治愈的目标。
持久免疫控制,慢性乙肝治疗的“利器”
之所以能达到这样的效果,南方医院感染内科学科带头人侯金林教授认为,抗病毒治疗的逐渐成熟是一方面。如今,抗病毒治疗可以明显提高患者e抗原的血清学转换率,继而提高部分患者表面抗原的转阴和转换的发生率,成为应对乙肝的关键途径,可以降低肝硬化及肝癌的发生几率,改善长期预后。
不过,长期的临床研究发现,光靠抑制病毒的治疗还是不够的。这不仅是因为,乙肝抗病毒药物核苷(酸)类药物虽然可以很好地抑制病毒复制,使血液内的HBV DNA水平明显下降,但可能需要长期服药,并有可能引起病毒株的变异而导致耐药。更重要的是,陈新月教授介绍说,从慢性乙肝的发病机制来看,乙肝病毒之所以持续感染,主要是机体缺乏有效的免疫控制。如果调动了有效的、针对乙肝病毒的免疫力,被感染细胞就会越来越少、甚至有可能获得持续清除,而且这种免疫控制的效果是不依赖于药物的,即在停药后疗效依然能够维持。因此,慢性乙肝的治疗单纯靠抑制病毒是不够的,实现持久的免疫控制才是关键。
长效干扰素,让患者看到新希望
其实,人们在上世纪80年代就已经发现,干扰素抗病毒和免疫调节二者效用兼而有之,但由于普通干扰素在体内作用时间短,需隔天注射一次,疗效不稳定,因此光芒很快就黯淡了下去。直到2005年,新一代干扰素聚乙二醇干扰素α-2a(派罗欣)在中国被批准用于慢性乙肝的治疗,其双管齐下的作用才又被发掘出来。
专家们指出,这种干扰素能够维持有效且平稳的药物浓度,只需一周注射一次。也就是同年,在推出的2005年版《慢性乙型肝炎防治指南》中,被推荐应用于治疗慢性乙肝。在长效干扰素相对有限的疗程治疗后,如获得持久免疫控制的患者可获得“满意的治疗终点”免于可能的终生治疗,这类患者长期随访可以看到发生肝硬化和肝癌的风险明显降低,而且获得表面抗原的清除或转换(理想的治疗终点)的几率也明显提高。
同时,最新临床研究显示,长效干扰素良好疗效的获得,将更有赖于个体化治疗,而通过表面抗原和e抗原等指标的定量监测手段对于指导个体化治疗非常有意义。比如在治疗期间的特定时间点(如24周),对患者施行表面抗原定量监测等多指标监测,可了解患者对长效干扰素治疗的反应情况,并通过调整治疗策略,如延长疗程、或加用核苷类药物联合治疗等个体化治疗方案,以帮助患者获得更好疗效,达到更高的治疗目标。而患者也可以从“看得见”的治疗效果中获得治疗信心,不轻言放弃,从而最终达到乙肝攻坚战的胜利。一项研究显示:聚乙二醇干扰素a-2a治疗e抗原阳性患者延长至72周和96周,e抗原血清学转阴率从48周疗程的37%分别提升到了51%和53%。另有临床数据显示,聚乙二醇干扰素a-2a联合阿德福韦酯治疗e抗原阳性患者,治疗结束时表面抗原转阴率可达到17%。
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