4.TEP的手术步骤：

①戳孔位置：

有多种选择，可以向前述的TAPP的戳孔一样，也可以在脐下的下腹正中线上等分三个孔。这几种方式各有优缺点。

②进入并建立腹膜前间隙：

在脐下1cm左右的第一个戳孔很重要。先做一个12mm的皮肤横切口，要稍偏一些。分开皮下脂肪，显露腹直肌前鞘。提起腹直肌前鞘，做一个横向切口，在切开的前鞘上预留一根0号薇乔线。纵向分开腹直肌，显露腹直肌后鞘。沿着后鞘置入去掉内芯的10mm戳卡。用30度镜直视镜推，直至显示正确的腹膜前间隙层面。继续向前分离至耻骨结节和显示出Cooper韧带。然后在直视下分别置入第二、三个戳卡。

③疝囊的分离：同TAPP。

④腹膜前间隙的分离:同TAPP。

⑤补片的平铺和固定:同TAPP。

⑥放气，撤出戳卡，手术结束。

5.腹腔镜疝修补术的几个手术技巧：

①一定要进入正确的手术层面。

如果腹横筋膜分三层的话，腹腔镜疝修补的正确层次应在腹横筋膜第二层和腹膜之间，也就是腹膜前脂肪和腹膜之间（如果你习惯腹横筋膜分两层，正确的层次应为“腹横筋膜浅层和腹膜之间”）。因为腹膜前的毛细血管网和腹壁下动静脉基本上都分别在腹膜前脂肪层。

如果你的层次太浅，你会感到在脂肪中寻找层次，视野下出渗血较大，“祖国山河一片红”，甚至把腹壁下动静脉游离在下面，极易误伤。

如果你的层次深了，势必损伤腹膜，引起漏气，腹膜上抬，你的操作空间缩小，有时被迫中转，改做TAPP。

②固定补片时不是钉子越多越好。

很多刚开始做TAPP的医生唯恐补片固定的不好而造成补片移位和疝复发，所以就拼命用钉枪固定，甚至在疼痛三角区域进行钉合。目前我们常用的钉枪也有两种，一种是强生公司的EMS，还有一种是泰科公司的螺旋钉。都是不可吸收的钛金属材料。要将一张平片的固定不移位，理论上一枚钉就可以了。考虑到腹膜前间隙是有一个比较复杂弯曲的，只有一枚钉合的补片可能不会移位，但是有可能旋转和折叠，也会造成补片的覆盖不全和疝的复发。所以至少要有三枚钉，一枚钉在Cooper韧带上，确保补片可以嵌在耻骨后腹膜前间隙，另两枚钉在内环口上方2～3cm处腹壁筋肉层，来固定补片的上方，确保补片不会发生旋转和大范围的折叠。而在临床实践中，我们往往要根据患者的情况（特别是直疝）钉合3～5枚钉子。TAPP时往往需要5枚钉子，3枚在补片上部的左、中、右，2枚在Cooper韧带上。TEP一般3枚钉子就够了。

③腹腔镜疝修补术的创伤是比较大的。

虽然术后的疤痕只有腹壁上的三个小孔，但是我们要知道，为了建立腹膜前间隙，术中的游离范围远大于开发式手术。这就更要求我们在游离时不要追求更大的范围，分离要轻柔，避免不必要的损伤。一定要寻找正确的层次，妥善处理疝囊，尽量缩小损伤。

④要更正“腹腔镜疝修补术”一定优于开放式疝修补术的错误观点。

从目前各国的大型RCT研究报告中，腹腔镜疝修补术的整体优势不一定比开放式疝修补术大。只是在术后疼痛、异物感和腹壁顺应性中占了一定优势。

但是腹腔镜手术给了我们清晰而放大的视野，让我们对腹膜前解剖有了很直观的观察，这对我们进一步理解疝和做好开发式疝手术有着莫大的帮助。

⑤要小心分离“凹间韧带”。

在腹腔镜疝修补术中，让医生感到最纠结的可能就是分离和拖回疝囊了。其实大家还忽略了另一个纠结的地方——“凹间韧带”，特别是做TEP。我们在开发式手术中很难去看到和体会凹间韧带。但是在TEP手术时，凹间韧带的出现率还是很高的，特别是小于40岁的年轻患者中。凹间韧带在镜下呈现为很致密的膜性结构，走行往往位于Reitzus间隙和Borgros间隙的交界处，有时会拐弯横行到髂前上棘处。凹间韧带的分离往往要用剪刀，钝性分离很难，并且凹间韧带下缘和腹膜粘连融合，分离过低会造成腹膜的破裂和漏气。

⑥分离的腹膜前间隙的腹膜返折线要平直。

在TAPP中，我们往往要用钉枪固定补片，这个问题还不突出。但是在TEP中，我们对于小于4cm的缺损的补片往往不固定，这就要求我们在建立腹膜前间隙时一定要“细致”，因为过大的间隙可能造成术后补片的移位，尽管有腹膜压力的固定作用。所以，我们在建立腹膜间隙时，最好将腹膜返折线做的“平直”，同时不要把腹膜前间隙做的过大，二是要稍微小于我们已经修剪好的补片，待补片置入后，再将腹膜返折线稍作分离，和腹前壁一起将补片“卡”在中间。