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急性心肌梗死是冠心病中最凶险的一种。有统计显示，以前在发作急性心肌梗死的病人中，三分之二没被送入医院就已经死亡，而在有机会被送入医院的患者中，死亡率仍高达30％。以前的治疗办法是等心脏结疤，后来医院建立了监护病房，利用各种先进的仪器和诊疗手段，密切关注可能发生的并发症，通过一系列努力，入院急性心肌梗死的死亡率被降到了15％。如今，通过对急性心肌梗死的重新定义，诊断标准更为敏感，医生能更早发现患者的病情，这样，入院急性心肌梗死的死亡率又从15％降到了8％。

生化指标的应用是  心脏病诊治里程碑

陈灏珠院士说，由于医学的发展日新月异，对于各种疾病的诊疗指南，每隔一段时间都会进行一次新的调整。

像传统的心肌梗死定义，是世界卫生组织（WHO）1979年制定的，按照它的标准，至少符合以下两项的，将被诊断为心肌梗死：（1）典型心肌缺血症状（胸痛或胸闷不适）；⑵典型心电图变化；⑶血清心机酶升高（CK-MB）。到了2000年，欧洲心脏病学会和美国心脏病学会对心机梗死（MI）联合进行了重新定义，急性、演变中或新近心肌梗死诊断条件具备下列任何条件之一：CD心肌生化标志的典型升高和逐渐下降（cTnT或cTnI）或较快增高和下降（CK-MB），至少伴有下列情况之一者：（1）心肌缺血症状。（2）心电图出现病理性Q波。（3）心电图示心肌缺血（ST段抬高或压低）。（4）冠心动脉介入术（如冠状动脉成形术）。

“心电图的发明应用，对于心脏类疾病的诊治，是一块重要的里程碑，而生化指标的应用，则是一块新的里程碑。”比较起来，新标准最大的变化就是把生化指标作为诊断心肌梗死最主要的依据，而在以前，医生们把临床症状放在第一位。陈院士说，新的诊断标准更敏感了。按照新标准，更多的人在致命危险到来之前，就可确诊病情，从而进行有效的二级预防。当然，这个新标准是西方人制定的，是不是完全符合中国人的身体状况，尚需进一步调整。在此基础上，中国将推出自己的心肌梗死诊疗指南。

急性心肌梗死病人  有些临床症状隐蔽

从临床来看，有些患急性心肌梗死的病人，发病时很隐蔽，有些人胸部甚至没感觉。由于缺乏典型的临床表现，会使医生迟迟无法确诊，从而延误治疗。在这种情况下，生化指标所具有的敏感性、特异性，就会特别有用。有些年龄较大或者糖尿病患者，在急性心肌梗死时，临床表现为血压下降、休克、呼吸困难、腿肿等，并不是典型的胸痛症状，但只要验血查CK-MB，马上就可揪出“幕后黑手”。

为什么验CK-MB对急性心肌梗死意义如此重大？陈院士说，心脏肌肉出现坏死，一段时间内，会释放出肌钙蛋白和肌酸激酶的同功酶。临床症状可以蒙蔽医生的眼睛，可检验结果就很准确了。有时候心电图都检验不出来的微型心肌梗死，通过检验血液标本中的心肌细胞，都可以测出来。

现代科技的发展，也是推动医学界重新定义心肌梗死的因素之一。陈院士说，以前的心电图，只能发现重量10g以上的心肌梗死，但现在借助先进的仪器，可以发现重量＜1.0g的显微镜型心肌梗死。而在实际情况中，很多致命的大范围心肌梗死，一开始就是从微型心肌梗死发展而来的。现在通过对微型心肌梗死的及时发现，完全能控制其发病过程，甚至完全消除导致心肌梗死的因素。

冠心病手术介入治疗  或引发微型心肌梗死

陈院士指出，科学家们现在发现，在进行心脏手术时，虽然会打通大的动脉通道，但手术后往往会并发微型心肌梗死，而这时病人是毫无知觉的。在进行冠心动脉的介入治疗时，医生会用支架顶住淤塞的血管。但需要注意的是，大的通道虽然打通了，可病人业已形成的粥样斑块并没有消除，相反，在手术过程中，一些粥样斑块可能会掉到血管中，随着血液循环在血管中前进，游走到某处小血管中，粥样斑块走不动了，就会停下来，造成微型的心肌梗死。“这主要是提醒医生，在手术中和手术后要注意这个问题。”

最后，陈院士提醒，对于存在高血脂、高血压、糖尿病、抽烟、肥胖、年龄大等心肌梗死发病危险的人群，要慎重选择职业并规划自己的人生，不要做驾驶员，尽量不要游泳或做剧烈运动。

专家连线：

广东省人民医院心内科副主任医师乌汉东说，医学的发展是循序渐进的，各种诊疗标准一直处于不断修订之中。随着研究的深入，诊断心肌梗死的生化指标不断增加，像以前使用心肌酶指标，在病症发作4小时后能检出明显上升，而现在查肌钙蛋白，2小时就可反映出来。由于生化指标更为敏感，使得对心肌梗死的治疗开始从被动走向主动。以前只能在病人出现心衰、休克后，进行被动抢救和治疗，一旦恶性心率失常、心脏骤停等并发症发作，很难抢救过来。但现在可以在严重发病前，就确诊并进行积极的预防治疗。

陈灏珠

中国工程院院士，心脏病学家。现任复旦大学医学院内科教授、博士研究生导师，上海市心血管病研究所所长、世界卫生组织心血管病研究和培训合作中心主任。为我国心血管病介入性诊断和治疗的奠基人之一。在研究心血管病的流行病学，电起搏和电复律治疗危重心律失常、我国人血脂水平、冠心病中西医结合治疗、心肌梗塞的危险因素和急性期中血栓形成与溶栓机制等作出重要贡献。  （2006-12-21）

来源：《广州日报》；责任编辑：邓伟芳