急性有机磷农药中毒(AOPP)是一种非常凶险的急危重症,其毒性主要是抑制胆碱酯酶活性,使乙酰胆碱在体内过多蓄积,胆碱能神经受到持续冲动,导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状,严重者出现昏迷和呼吸衰竭,甚至死亡。
据统计,我国农村和城镇有机磷农药中毒占急诊中毒的49.1%,居各种中毒之首。在中毒死亡患者中,因有机磷农药中毒致死者占83.6%。因此,怎样提高有机磷农药中毒抢救成功率,使死亡率降至最低,仍是我国急诊医学面临的艰巨任务。国外经验表明,推广急性有机磷农药中毒标准化及规范化治疗是降低死亡率的重要措施。固将急性有机磷农药中毒的规范化诊断方法和标准及主要解毒剂的规范统一使用做以下探讨,供同仁参考。
烟碱样表现:骨骼肌兴奋出现肌纤维震颤。常由小肌群开始,如眼脸、颜面、舌肌等,逐渐发展至肌肉跳动,牙关紧闭,颈项强直,全身抽搐等。
中枢神经系统表现:头痛、头昏、乏力、嗜睡、意识障碍、抽搐等。严重者出现脑水肿,或因呼吸衰竭而死亡。
诊断要点
1.
2. 有典型的中毒症状与体征:流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳)。
3. 胆碱酯酶活力降低<70%。
临床分级
在诊断中应特别注意与有机氮类农药(杀虫脒)中毒的鉴别,其鉴别要点见表1。
急性有机磷中毒的规范化治疗
1. 一般处理
催吐 患者神志清楚且能合作时,让患者饮温水300~500 ml,然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。如此反复进行,直至胃内容物完全吐出为止。患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。催吐过程尽量使胃内容物排空,但需严防吸入气管致窒息,故需头侧位。
洗胃 口服有机磷农药中毒患者要尽早接受彻底洗胃,一般在中毒后6h内,最好用洗胃机彻底清洗,在没有洗胃机的情况下,可从胃管注入300~500 ml清水,反复抽洗胃液,并尽快转送有洗胃机的医院。应特别注意洗胃需与阿托品、胆碱酯酶复能剂等治疗同时实施,紧急时可先用这些药物治疗后洗胃。
导泻 目前主张洗胃后可从胃管注入硫酸钠20~40 g(溶于20 ml水)或注入20%甘露醇250 ml进行导泻治疗。这可抑制毒物吸收,促进毒物排泄。
2. 特效解毒药的应用
使用原则是“早期、足量、足疗程”。常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯解磷定(PAM-CL)。
氯解磷定的应用 国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定,因其使用简单(肌肉注射)、安全、高效,可作为复能剂的首选(表2)。
碘解磷定的应用 先静注碘解磷定负荷量1 g(稀释后静注,注射速度5~8分钟),必要时,1小时后重复上述用药1次,加入液体静滴,以0.25~0.5 g/h速度给药,维持有效血药浓度,总量不超过10 g/d。大多数患者持续用药4~6天,每天查血胆碱酯酶(ChE,试纸法),ChE活力稳定恢复至50%以上或临床症状消失,病情稳定好转时可逐渐减量或停药。一般减量时间为5~7天,每日减去半量,即5 g、2.5 g、1 g直至停药。
复能剂应用足量的指标 当毒蕈碱样症状肌颤消失和胆碱酯酶活力为50%~60%时,可停药,如再次出现上述症状和指征,应该尽快补充用药,再次给予首次用药的半量。
合理的给药途径 一般情况下以肌肉注射给药为宜。因为肌肉注射吸收较快,一般在3~5分钟即可出现疗效。另外,肌肉注射可使药物在血液中的半衰期比静脉注射给药长。
但当患者病情危重、注射部位血流缓慢或出现休克时,应采取静脉注射给药,但不宜静脉滴注给药。特别是首次给药应禁用静脉滴注给药,因为这样药物不能在短时内达到有效浓度。
3. 抗胆碱药的应用
4. 含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液
解磷注射液(每支含阿托品3 mg、苯那辛3 mg、氯磷定400 mg)起效快,作用时间较长。首次给药剂量:轻度中毒,1支,im,加用氯磷定0~0.5 g;中度中毒1~2支,im,加用氯磷定0.5~1.0 g;重度中毒2~3支,加用氯磷定1.0~1.5 g。用药后30~60 min可重复半量,以后视病情,可单独使用氯磷定和阿托品。
停药指标:主要中毒症状消失,胆碱酯酶活力达正常的50%~60%,可停药观察。停药12h以上,患者胆碱酯酶活力仍保持在60%以上时可考虑出院。
5. 对症治疗
AOPP
6. 中间型综合征(IMS)的治疗
IMS
7. 迟发性神经病变的治疗
来源:中国医学论坛报