将加大对定点医药机构的监督检查,发现违规坚决查处
针对中山二院及其南院在医保服务中的违规行为,广州市劳动和社会保障部门表示,今后将进一步加大对定点医药机构的监督检查工作,发现违规行为,将坚决查处。
多方调查认定中山二院违规
广州市医保中心表示,检查中发现中山二院及其南院有很多低费用的住院人次申请结算,有的甚至只有1000多元,还不到起付线,这与大医院的一般特点不符。医保中心为此重点抽查了数百份病历,并请多家大医院的专家进行评审,最终认定其存在伪造病历挂名住院,分解参保人住院人次及医疗费用,将不符合现行住院标准的参保人安排住院治疗等严重问题。
实时监控参保人医疗费
对于院方“定额不够支付病人实际费用”的说法,广州市医保中心认为,该医保中心按照年度次均住院基本医疗费用(不含自费和先自付)与医院进行医保基金的结算。年度次均住院基本医疗费用=年度住院基本医疗总费用/年度住院基本医疗总人数。医院多安排一次住院,就多获得一个住院人次,也就可以在结算时多获取医保基金。广州市医保中心有关负责人表示,“年度次均住院基本医疗费用”仅仅是一个总量控制标准,与单个病人的费用没有关系,更不是对单个病人的费用限制。
如果有病人的费用属于大额医疗费,超出基本医疗保障费用的4倍,那医院可以按服务项目,一一列好,属于医保的费用不论多少,医保中心都给予结算。
医保中心同时还设置了多重防范措施,包括:对参保人住院的医药费、床位费等,通过信息系统可实时监控;对每一个具体结算都进行单独的审核;定期抽查与年度综合检查相结合;设立监督检查科,随时突击抽查,包括晚上到医院检查住院情况,等等。目前仍发现个别定点机构存在降低住院标准、分解住院等情况,但经督促一般都能及时整改,且随着各种制度完善,违规情况逐年减少,不会影响医保基金安全。
来源:南方日报
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