【提要】医药不正当利益纽带是医药体系的各个环节互动的结果，涉及“ 以药补医”机制、医院药房垄断销售、医保第三方制约缺失以及药品价格管制失灵等诸多因素。这些因素就单独而言，并不构成医药不正当利益纽带，一旦诸多因素汇总起来，就形成了我国特定背景下医药不正当利益纽带，成为“看病难、看病贵”的一个主要原因。

为了切断医药不正当利益纽带，武汉、南京及上海等地分别尝试了“医药分开”、“药房托管”以及收支两条线管理的改革。上海复旦大学公共卫生学院课题组对这些改革模式进行了系统研究，分析利弊，发现其主要经验有：群众受益是改革目标；强化政府职责是必要保证；多部门共识与协作是重要基础；顾及利益相关者尤其是医疗机构的利益是成败的关键；实行渐进式改革是可行策略。

“收支两条线”阻断趋利行为

试点简介

上海市长宁区和松江区重点尝试了“收支两条线”管理改革。长宁区侧重“完善医保管理、深化社区卫生服务中心运行机制”试点，松江区则重点实施医疗卫生综合改革。

为实施社区卫生服务“收支两条线”管理，长宁区专门成立了社区卫生服务管理中心，并由市医保局实行医保费用总额预付。社区卫生服务中心凡设备添置、维修和日常运行经费由区财政支持，业务收入来源包括77％的医疗保险病人及自费病人的收入，可支配收入允许每年按10％的比例增长。长宁区社区卫生服务管理中心负责对社区卫生服务中心的“全科服务团队”进行绩效考核，分配制度以岗位系数＋质量考核＋精神文明指标为主要内容。

松江区在综合改革试点中，强化政府对公立医疗机构的经济补偿。成立专门的公立医疗机构管理中心、国库集中支付卫生分中心和公立医疗机构财务管理办公室，实行收支两条线和全面预算管理。公立医疗机构的各项收入全额上缴管理中心，各项支出进行预算管理，根据各医疗机构的工作绩效，确定运行成本及可分配奖金总量，进行双重控制。

按照“两级财政、分级管理”的原则，松江区对社区卫生服务中心和区级医疗机构试行不同的收支管理模式。如对预防保健等公共卫生服务、符合区域卫生规划的基本建设由区、镇两级财政投入，而社区卫生机构的预防保健运行成本由镇级财政予以补偿。

松江区对医保基金实行总额预算管理，根据病人流向合理调度，使医保经费与医疗机构提供的服务量相匹配。对定点医疗机构按照“控制门急诊均次费用、控制平均住院床日费用、控制平均住院天数、控制复诊率、提高工作效率”指标进行考核，满足各项指标的予以足额拨付医保经费，对不合理检查和用药给予相应处罚。

试点成效

实行收支两条线后，全面预算管理与保证公共卫生服务财政投入体现了政府职能，扭转了社区卫生服务中心的趋利行为，人员收入分配不再以经济指标为导向，医疗机构只有通过加强成本控制才能获得预算结余，根本改变了个人报酬与业务收入挂钩的机制，不仅医保费用在执行总额预付后得到控制，医疗机构支出减少。2006年上半年，松江区20家公立医疗机构预算支出32988万元，是全年支出预算的48.9％，与改革前相比，各项业务支出减少324万元。

随着政府财政加大投入，试点地区大部分社区卫生服务中心的补偿结构发生变化，药品收入由原来的第一位变成第三位，财政补助由原来的第三位升为第一位，从机制上阻断了医疗行为趋利倾向。

存在问题

首先，从试点情况看，收支两条线管理可能带来的不利后果是工作效率降低。如资金运行要经过二次分配，使社区卫生服务中心或全科医生的工作量与可支配收入之间，看上去没有直接的关系。所以，设计科学合理的激励和考核机制至关重要，需要设计更为直观、可测的指标，建立与此对应的分配机制，否则仍可能使医务人员过度提供服务。

其次，卫生行政部门在医疗机构收支两条线管理中不仅承担行业监管职能，还要决定预算结余是用于发展还是返还给医疗机构。如何平衡两者的比例，目前尚无健全的制度或全面的体系作为决策依据，需要进一步明确其职能。