"以药养医"几乎成了过街老鼠。终结"以药养医",已经成为医疗体制改革的目标之一。问题在于谁是"终结者"?

"以药养医"现象的存在,绝不能归结为医生的黑心,而是不当的制度。在我国,很多人把医疗卫生事业的社会公益性错误地理解为医疗机构的社会公益性。政府希望医疗机构维持"低价运行",对医疗服务价格施加管制。于是,医护人员无法通过医疗服务的正常提供保障其收入。

既然不能靠医术体面地生存,于是,"以药养医"应运而生。正式的游戏规则仅仅管制医疗机构药品出售的利润率,即15%的差价。由此,医疗机构显然没有任何动力去关注药品的性价比。采购价越高,医疗机构的利润更高。与此同时,医疗机构对于质次价高的药品,也不会全力抵制。由此,那些缺乏品牌、质量低劣、毫无创新的医药小企业才能生存。一些医药生产和销售公司通过回扣的方式,把质次价高的药品推销到医疗机构。为了与之竞争,那些注重创新、注重质量、注重品牌的医药生产和销售公司,也不得不加入到所谓"商业贿赂"的行列之中。

如何根除"以药养医"之害呢?"收支两条线"是目前各级卫生行政部门最为青睐的一种改革措施。依照这种思路,医疗机构依然可以出售药品,也可以通过提供服务来收费,但所得收入必须全额上缴,然后再由卫生行政主管机构下拨下来。依照这一思路,"以药养医"将会得到根治。但是,如果收入同其业务量(其中包括买药量和金额)不挂钩,医疗机构就丧失了增加业务量的积极性。上班可以看报纸了。

"以药养医"是医疗机构行政化管理体制造成的恶果之一,靠行政手段来终结这一现象无异于缘木求鱼。正确的办法是以全民医保为杠杆,通过付费机制的改革来终结"以药养医"。全民医保的实现可以将民众看病治病的钱汇集到医保机构;付费机制的改革可以让医保机构发挥团购的作用,促使医疗机构关注诊疗和用药方案的性价比。唯此,它们才会自觉自愿、自然而然、积极主动地采购并且使用疗效相对较高、价格相对便宜的药品。

具体而言,对普通门诊服务,医保机构可以实施开放式的守门人制度,即定点普通门诊制度,然而根据各医疗机构吸引了多少参保者来定点来付费,也就是所谓的"按人头付费"。

首诊医疗机构在一定期限内所收到的人头费总额是固定的。为了使自己的收入增加,这些机构自然会设法节省费用,当然不会故意购买质次价高的药品。它们可以自主决定这笔人头费的使用方向,因此其大头自然会用于提高其王牌医护人员的工资,以奖励他们更多地吸引参保者。"以药养医"的现象将自然终结,药品商业贿赂的土壤将彻底流失。

大病诊疗机构必须从门诊首诊机构那里竞争转诊病人。医保机构对此可实行总额预付或者按病种付费。按病种付费在细节上比按人头付费复杂一些,但其根本原则还是控制医疗费用的总额,鼓励医疗机构尽可能采取合理的诊疗方案,从而减少成本。在这样的游戏规则下,医疗机构当然没有必要"以药养医"。

可以说,终结"以药养医",完全没有必要也根本不能指望回归计划体制。实际上,实现全民医保,改善医疗服务的购买,推进医疗服务走向有管理的竞争,可以自然而然地终结"以药养医"。

来源：21世纪经济报道