如何提供低成本高质量的医疗服务，如何防止医疗服务和费用被滥用，如何建立对医生和患者的有效激励机制，这些是世界各国普遍遇到的问题。医疗保险采取何种支付模式将是中国医改过程中需要解决的一个重要问题

医改方案为何迟迟难以出台？中国体改研究会公共政策研究中心主任、社科院工经所研究员余晖认为，虽然此次医改方案涉及到诸多方面，但是医疗费用筹集和支付及其管理是最核心和最重要的问题。

日前，就医疗费用筹集和支付等问题，中国经济体制改革研究会（公共政策研究部）中国医改课题组与人民大学公共政策研究院联合举行了一场研讨会。会议由余晖主持，德国卫生政策专家、贝鲁伊特大学教授Oberender，美国资深卫生医保政策专家史蒂文·菲利普斯（Steve Phillips）发表了主题演讲，北京大学政府管理学院教授顾昕和北京大学光华管理学院教授刘国恩以及中国医疗保险研究会秘书长熊先军等专家参与了讨论。

筹资模式中的财政角色

在本次研讨会上，德国的筹资模式成为讨论的热点之一。Oberender说，建立于1883年的德国模式的正式名称是法定医保制度（GKV），强调发挥政府的主导作用，确保人人参保。这包含两方面：一是保险者不能在参保者中挑肥拣瘦，必须来者不拒；二是对于低收入者，政府通过社会救助体系出资帮助他们参保。

根据法定医保制度的规定，德国所有的就业者、农业人口、残障人士、大学生、退休人员以及职工家属都为法定义务参保人，保费与收入挂钩，而与享受多少医疗服务无关。对于无法支付法定医保保费的低收入群体，财政给予补贴。

根据Oberender介绍，GKV覆盖了德国90%以上的人口，另外还有10%的人口参加了私人医保。与法定医保制度相反，私人医保制度的保费费率与风险相挂钩。参加私人医保的主要是法定参保人范围以外的较高收入者。

Oberender提供的一份数据显示，德国医疗健康事业的费用65.2%来自于社会支出，包括法定医疗保险、法定养老保险和社会护理保险；9%来自于私人医疗保险公司，此外国家财政承担6.2%。个人家庭承担部分及个人支出为13.7%，而这一比例在中国超过了50%。

德国模式的另外一个特点是采取了现收现付的原则，即无论什么时候参保都可以立即享受医保服务。德国的人口出生率不断下降，年轻人越来越少而老年人越来越多，造成享受医疗保险的越来越多而缴费的越来越少。

这一模式的结果是德国的保费费率必须不断提高，才能满足这一系统维持的需要，法定医保保费占个人平均收入的比重从1977年的10.2%上升到了2007年的14.9%。从1960年到2006年，德国的GDP增长了14.6倍，而法定医保费用支出增长为30倍。

“现收现付制度不适合低生育率国家。” Oberender表示，中国应该建立起资本积累的制度。