将不断扩大的城镇参保居民纳入社区医疗之中，是国家卫生体制改革的一项重要政策安排。但是我国社区卫生机构的建立及运行正处于初级阶段，从制度和政策层面及基础建设方面还存在很多问题。因此，如何使社区卫生机构真正成为医保患者诊治疾病的场所，避免产生不良医疗后果，让患者切实受益，医保基金的花费物有所值，便成为一个不容忽视的现实问题。

我们欢迎读者朋友对这一话题畅所欲言。

全国基本医疗保险制度从建立之日起，社会各界、专家学者就不断地呼吁要将社区医疗卫生机构纳入到基本医疗保险的整个系统之中，构建以社区医疗卫生服务为基础的城市新型的基本医疗服务系统。

社区医疗卫生服务机构处于医疗卫生预防网络的最低层，它完全根植于社区群众之中，面向广大的基本医疗保险参保人员，在为社区群众提供健康保健方面具有“方便、快捷、就近”等得天独厚的优势。据权威部门的统计，现阶段80%的疾病在社区医疗卫生服务机构中可以得到一定程度的治疗。所以发挥好社区医疗卫生机构在基本医疗保险工作中的作用具有极其重要的现实意义。

医疗费用的确很少

牡丹江市在2006年就将社区卫生机构纳入到基本医疗保险的整个系统之中。到目前为止，共有32家社区卫生机构作为医保定点，占全市社区卫生机构总数的76%，纳入初期，通过政策的宣传及制度引导，已经有一部分参保患者在社区诊治就医。经我们调查了解，所有在社区卫生机构就诊的患者多数诊治的疾病为感冒发烧、肺炎咳嗽、急性胃肠炎以及一些慢性病，如心脑血管疾病的简单医疗处置。

根据东北地区地域特征及气候特点，在温度剧烈变化的时期，会出现大量呼吸道疾病患者。他们多数是在家庭内进行简单的处置（自用药）几天后，如无效果，便就近到社区医疗卫生机构就医。这个时期社区卫生机构内每天的就诊人数很多，可见社区卫生机构极大地方便了广大的患者，特别是他们中行为不方便的人及老年人或儿童。

2007年的上半年，我们做了一个社区卫生机构医疗费用统计（见下表），发现每人次的费用是很低的。在社区卫生机构，上呼吸道感染的病症一般只需200元左右即可治愈，而牡丹江市大中型医院同类型病人的人均费用是867元，相比之下，社区卫生机构的治疗价格要便宜许多。

另外，各个社区卫生机构还将某些常见病、多发病的各类相关的治疗药品以市场零售价格或低于其价格出售给社区的就诊居民，简化手续，在用药的指导上也及时到位，受到了社区居民的好评。

由于目前社区医疗卫生机构的实际现状，对疑难复杂的病症，危重的外科等病症（除小伤外）无法实施救治。另外社区医疗卫生机构现阶段还无法提供正常的住院服务，患者在社区卫生机构处置完后，就回家休养了，也节约了患者的医疗费用。

根据现有的资料可见，如果在制度政策层面上加以适当的引导，社区卫生机构会解决大量的参保患者切实的就医问题，减少参保患者的痛苦和经济负担，又能减少医保基金的支出。从远期看还可能对医疗卫生资源的配置产生良性影响。

执行诊疗规范参差不齐

社区卫生机构的建立及运行正处于初级阶段，在制度政策层面及基础建设等方面还有很多问题，如人员素质较低、管理者多为非医务人员或医疗资历低的人员。具体的工作人员则是大医院的一些离退休人员或刚毕业、无法进入大的医疗单位的医学院校毕业生，而全科医生极其缺乏。他们中的不少人知识老化或经验不足，所以人们在实际的临床上看不到新的医学内容。再者是有的社区卫生机构获取经济利益的意识明显、公益服务的意识较差。另外，很多社区的设备基本上都是一些医院已经淘汰下来的设备，并且只有心电机、B超、血压计等简单的仪器。

以上现象的存在，势必导致社区卫生机构诊疗过程不规范、药品使用不规范、消毒器具操作不规范等问题。而缺乏全面科学细致的制度建设，又直接影响患者就医的质量，让就医的疗效大打折扣。更有甚者，还可能造成某些不可预知的后果，且这种后果在治疗过程中不可能被发现，不可能被及时准确地制止，如由不合理用药造成的损伤，消毒不彻底、不规范造成的隐性传染病等。其结果就与我们发展社区卫生的初衷大相径庭，还要极大地浪费各种医疗资金——医疗保险金和患者自己负担的医疗费。这些问题必须引起各级管理部门的高度重视，使社区医疗机构真正成为医疗保险患者诊治疾病的场所，健康的守门人，而不是产生不良医疗后果的源头。

要在制度规范方面下工夫

基于社区卫生机构现阶段存在的问题， 笔者认为，首先要从根本上强化制度建设，从社区卫生机构的规范建设上下工夫，明确其基础设施建设的具体要求。要采取措施充实全科医生，定期对从事此项工作的人员进行考核。针对社区卫生机构接诊的病人主要为常见、多发慢性病为主的现状，相关部门要组织由一定层面的医学专家就其共性内容制定出常见慢性疾病的诊疗规范、临床路径，从根本上纠正整个社区医护人员诊疗过程中技术参差不齐，服务不规范、不科学的现象发生。

再者要将某些方便价廉的、已证实有效的医疗技术在社区卫生机构内加以推广。如卫生部已经在出台的文件中确定的医学新方法新技术，使常见疾病基层就诊率、疾病防治知晓率、适宜卫生技术应用率等有较大幅度提高，这样基层医疗卫生技术服务的能力会明显加强。

第三，社区医疗卫生机构的所有医疗诊治过程都要有明确的操作规程，这些规程要结合实际、科学合理、细致完善，一切做到有章可循。并且所有的操作都要有相应的记载，发生的过程都能追溯到它的源头。

要做到以上这些，应加强社区医疗卫生人员的培训教育，提高其科学意识、服务意识，每年要进行检查考评，使社区医务人员不断适应新形势要求，这样才能让医疗保险患者从中受益，医保基金的花费物有所值。

来源：健康报