6. 过滤器法  下腔静脉内滤网，以阻断下肢静脉血栓反复栓塞肺部。

7. 导管取栓术（Transvenous Catheter Embolectomy,TVC）  经股或颈静脉插入导管，将血栓取出。

8. 肺动脉血栓摘除术（Pulmonary Embolectomy）适应症是临床上呈“临危状态”、PTE > 50%，内科处理效果不良的危重病人。早期此法的死亡率高达29%～63%，后采用CPB辅助其死亡率已降至11%～31%。禁忌症为: 诊断不确定，长时间休克，慢性肺动脉高压。

术中发生PTE的典型病例

患者36岁，女性，因胃癌行胃大部切除术，异丙酚静脉复合连续硬膜外麻醉，术中平稳，手术120min拟行关腹时患者突然BP自110/65mmHg降至70/50mmHg，给予麻黄碱10mg无效，3min后SpO2不能测得，PetCO2自31mmHg降至3mmHg。HR自80bpm升至105bpm随后降至48bpm. 口唇及手指发绀，经纯氧通气，给予阿托品0.5mg，HR升至100bpm，但BP仍50/30mmHg。 经右颈内静脉行Swan—Ganz导管插入，测得肺动脉压49/18mmHg，PetCO2—PaCO2 3mmHg～68mmHg，呈显著分离现象。后经食管超声心动图提示右室内呈雪爆样改变，左右肺动脉扩张，血栓存在。 确诊为PTE，决定溶栓治疗，经Swan-Ganz导管给予UK48万u 。并经静脉滴注肝素10000u/d ，10min后病情逐渐改善，BP95/55mmHg，PAP20/6mmHg，PaCO2 37.7mmHg，其后继续溶栓及肝素抗凝治疗，术后恢复平稳。

四、急性PTE的预防

1.血栓来源: 下肢大静脉和盆腔静脉，右心房: 充血性心力衰竭，房颤，或外来物体。 肝、肾静脉（罕见），三尖瓣内膜炎或上肢静脉炎血栓所致。临床上有意义的PTE，95%以上是由下肢深静脉血栓症（DVT）引起，但临床上DVT的检出率低。DVT的预防十分重要。

2.DVT的危险因素为: 肥胖，高龄，静脉瘤，脱水，卧床，妊娠，外科手术，充血性心功能不全，中风，恶性肿瘤，ATIII（抗凝血酶 III） 缺乏，C蛋白或S蛋白缺乏等。

预防DVT的方法:

1) 下肢弹性绷带，早期下床活动

2) 下肢间歇压迫法

3) 小剂量肝素法  5000u/8h （每日3次）或每日2次皮下注射。

4)  低剂量华弗林（Warfarin）法 华弗林1～ 2mg/d。

五、术中急性PTE的监测

对可能发生PTE的病例，术中应予警惕。 一些病例PTE症状是在处理下肢的几分钟内发生的，如抬高下肢准备消毒皮肤，体位改变，止血带放气，下肢驱血带的使用等，以上均为通过机械加压于血栓，或增加静脉血流导致血栓脱离。

麻醉技术对DVT的影响  髋关节手术采用硬膜外麻醉及术后镇痛，使DVT和PTE的发病率下降。 硬膜外麻醉增加下肢血流，减少凝血因子的活性。 在体外，局部麻醉剂增加纤溶活性，减少血小板凝聚。硬膜外麻醉使前列腺摘除术后的DVT从50%降至12%。研究提示腰麻用于髋部手术也使DVT降低，但是，胸部硬膜外麻醉而下肢血管不扩张的病例，并不减少腹部手术病人DVT的发生。

总之，急性肺血栓栓塞是一种易漏诊、误诊，但又致命的疾患。 麻醉医师可将其作为“内科” 疾患而忽略。 然而，麻醉医师将面临这一疾患，并通过对患者危险因素的预防，对DVT和PTE的早期认识，以及对PTE的及时处理，提高急性PTE的抢救效果。

来源:中华医学会麻醉学会北京分会