Fan认为,需要肝移植的患者应选用英国皇家学院标准(KCH)进行评估,对于肝肾综合征应实施早期干预。未达标准的患者如果出现以下情况应及早进行肝移植:①血液动力学不稳定;②需要大剂量血管收缩剂;③严重的细菌感染或真菌感染;④脑水肿和颅内出血的病人。

(九)、 ACLF患者的抗病毒治疗

Samir Shah认为,对于乙型肝炎相关ACLF应进行抗病毒治疗。拉米夫定可以短期应用,但考虑长期效果和耐药等问题可应用恩替卡韦。对接受化疗的HBsAg阳性病人推荐进行预防性抗病毒治疗。

(十)、 ACLF的肾衰竭治疗

对ACLF伴肾衰竭者,Wai 提出可采取如下措施:①ICU监测;②与患者本人和家属探讨活体肝移植的有关事项;③适当的抗生素/抗真菌治疗;④静脉应用白蛋白;⑤适当的营养支持治疗;⑥如果血肌酐升高或尿量减少则采用特利加压素;⑦纠正低血压;⑧应用连续静脉-静脉血液透析治疗;⑨应用分子吸附循环(MARS)系统治疗;⑩除外肾前原因引起的肾功能衰竭;肾脏替代治疗;特利加压素和白蛋白同时应用;对未行肝移植患者进行MARS支持治疗目前还存在争议。

(十一)、 ACLF的未来治疗

Diedier Samuel提出,对ACLF的未来治疗可采用标准体外肝支持系统(MELS)和肝细胞移植治疗。Jalan提出是否采用体外肝脏支持装置(ELAD)治疗?这些措施治疗效果有待更多研究证实。

评述:共识草案中的6点不足

★ ACLF不应与肝衰竭割裂开来。目前国际上已将肝衰竭分成急性和慢性两大类,其中我国将前者分成急性肝衰竭(ALF)和亚急性肝衰竭(SALF),将后者分成慢加急性肝衰竭(ACLF)和慢性肝衰竭(CLF);英国Williams亦随之将肝衰竭分成急性肝衰竭(ALF)、ACLF和慢性肝衰竭(CLF),其中ALF只包括起病8周以内肝衰竭(9周~26周归属如何未说明),而ACLF及ALF与我国定义几乎一致。

★ 将ACLF分成1、2型是否合理,缺乏循证医学证据,值得商榷。

★ 对CLF如何分型,草案未予明确。2型ACLF实际上与失代偿性肝硬化的后期相重叠。

★ 按草案将血清总胆红素定为≥85 μmol/L是否恰当?因为失代偿性肝硬化或终末期肝病患者黄疸不一定突出,但在最后阶段(终末期)达到本标准者比比皆是。同时,迄今为止的报道发现,ACLF患者血清总胆红素升高十分突出,故众多学者提出其界定值应≥342 μmol/L(20 mg/dl)。我国为了与多年的重型肝炎和肝衰竭标准相一致,在2006年肝衰竭指南中仍沿用≥171 μmol/L的标准。

★ 如果以失代偿性肝硬化命名取代CLF命名(即取消CLF命名),则将出现以下问题:①从命名上看只有先承认CLF的存在,才可能有ACLF;②将PTA<40%,而血清总胆红素未达85 μmol/L者从肝衰竭范畴中剔除不合适;③部分失代偿性肝硬化或终末期肝病患者未见慢加急过程,即已达到ACLF 2型标准;④即使上述病人缓慢进展的最后阶段,大部分可达ACLF 2型标准,但其病理生理过程并无明显变化,即并无慢加急过程。

★ 既然ALF和CLF两大类肝衰竭的本质差异在于前者以肝坏死为主(无论是否将其分成ALF和SALF两型),而后者则以失代偿为主(目前已公认可分为ACLF和CLF两型),则理应将其明确区别开来。区别这两大类病理生理过程的意义,并不在于定义本身,而在于其处理、预后等诸多方面存在极大差异,不应混淆。

来源：中国医学论坛