门诊分三类报销 个体户都可参保

广州市社会医保的基础性文件《广州市城镇职工基本医疗保险试行办法》（以下简称新办法）已经修改完毕，并将于9月1日正式实施。不仅仅是城镇职工，在新办法的框架下，目前仍然在医保体制之外的农转居人员、不能享受养老待遇的老人以及在广州具有劳动关系的外来工，也会在不久的将来纳入社会医保体系，从而为广州实现城镇居民“人人享有基本医疗保障”的目标奠定基础。

对于具体的职工医保政策来说，新办法也将有一系列的突破：多了个体户这一新的人群；发挥不了作用又沉淀其中的个人医疗账户“基础金”将要取消，普通门诊将可以报销；过渡金不再交给个人，将直接交给社保机构，以避免个人在退休时缴不起医保过渡金的纠纷；重大疾病险缴费要涨了，同时支付范围和支付比例得到提高……

五大利好

详解

利好一：个人医疗账户“基础金”将取消

原办法局限：原《办法》规定的参保人员个人医疗账户基础金为每人每年100元（平均每月8.3元）。有限的个人医疗账户资金难以达到预期保障目标，个人医疗账户作用不明显。个人医疗账户资金沉淀不仅削弱了医保基金的统筹共济能力，并降低了医保基金的当期保障效率。

新办法利好：近年来广州市已实施门诊慢性病医疗保险办法，逐步扩大了门诊特定项目范围，并将实施普通门诊医疗统筹，保险措施有所新增。新《办法》将取消“基础金”，不仅不会降低参保人员的医疗待遇水平，且通过提高基金的统筹能力，会使真正有病的参保人得到更好的保障。

利好二：住院起付标准锁定500、1000、2000元

原办法局限：个人住院及门诊特定项目基本医疗费的起付标准，是以上年度本市单位职工年平均工资为基数，按一级医院4%、二级医院6%、三级医院10%的比例计算的。但自本市医保制度实施以来，起付金额逐年上升太快，如按上年度社平工资计算，2008年7月1日后，标准将达到一级医院1607元，三级医院4018元。

新办法利好：新《办法》将住院医疗费统筹基金起付标准调整为：一级医院500元、二级医院1000元、三级医院2000元（退休人员按此标准的70%计算）；门诊特定项目医疗费统筹基金起付标准调整为：急诊留院观察起付标准按在职人员在三级医院住院起付标准（2000元）确定，每一社保年度只计算一次；设置家庭病床的起付标准按一级医院标准（500元）执行；其他门诊特定项目均取消起付标准。

利好三：重大疾病险支付比例统一为95%

原办法局限：原《办法》规定重大疾病医疗补助金仅支付超过基本医疗保险基金最高支付限额后的医疗费用，且分为90%和95%两个支付比例。自2005年开始，重大疾病医疗补助金的缴费标准一直维持在每人每月5元，其医疗补助金的支付范围仍然较小。

新办法利好：据新办法规定，重大疾病医疗补助金的支付比例将统一提高到95%。同时，增加了对指定慢性病门诊基本医疗费用的支付范围，扩大了重大疾病医疗补助金的保障功能，并为退休人员缴交补充医疗保险费，使全部享受基本医疗保险待遇的退休人员免费享受补充医疗保险待遇，降低了参保人的个人医疗费用负担。从今年9月起，缴费标准将回归为上年度本市职工月平均工资的0.26％（2008社保年度标准为每人每月8.7元）。

利好四：医保“过渡金”直接缴给医保机构

原办法局限：原办法规定，对于离法定退休年龄尚有10年，但在此期间解除劳动合同关系的合同制职工，用人单位应当按其在该单位实际工作的年限计发过渡性基本医疗保险金，计发基数为本市上年度单位职工平均工资。但该规定还存在着不少弊端，一是由于与单位解除合同时的计算基数低于退休时的基数，造成这类人员在办理退休时，原单位发放的过渡金不足以缴交退休当年应缴的过渡金，需由个人补充差额；二是发放过渡金给个人，不能保证专款专用，不利于参保的连续性和稳定性。

新办法利好：新办法规定，用人单位应当按其在本单位的实际工作年限一次性计缴过渡金,计算其参加基本医疗保险的缴费年限，妥善解决了“个人补差”和“挪作他用”的问题。

利好五：“4050”就业后仍可享受政府资助

原办法局限：原办法对于符合规定条件的社会申办退休人员，给予享受政府资助缴交过渡金。但当失业后再就业，在用人单位办理退休时，不能享受政府资助。不仅会因积极再就业导致丧失政府资助条件，而且会造成属于就业相对困难群体的“4050”人员，无力缴交过渡金参加医疗保险。此外，“4050”在离开用人单位后办理提前退休时，其应缴交的过渡金通常转嫁为个人承担，加重了个人负担。

新办法利好：新办法对于符合规定条件的退休人员不足缴费年限应缴纳的过渡金，扣除单位计缴、计发部分后的剩余部分，纳入了政府资助范围。不仅能妥善解决失业后再就业的“4050”人员、原从事特殊工种或因病丧失劳动能力在社会申办提前退休人员享受政府资助缴交过渡金的问题，而且失业军转干部提前退休人员等特殊群体享受政府资助缴交过渡金的问题也将得以解决。