作为长宁区卫生改革的一个重要举措，长宁区6家二级医院将和社区卫生服务中心在上海率先试点“社区全科团队医生随访制度”。根据规定，病人出院后，医生将在三天内电话随访，5个工作日内到家里随访。

“社区全科团队医生随访制度”是指在长宁区的常住居民，因病在长宁区中心医院、同仁医院、长宁区中医医院、长宁区妇婴保健院、光华医院以及区精神卫生中心等6家二级医院住院，经治疗后病情稳定或康复的出院患者，社区全科团队医生将随访到家，并按需提供连续服务。

据悉，根据随访实施方案，二级医院社区康复部在48小时之内要将出院患者的相关信息和住院医师、主治医师的联系方式发送至社区卫生服务中心质量控制部，并由其分发给相关全科服务团队。社区全科医生则应在3天内与患者电话沟通联系，5个工作日内上门随访，并根据患者康复情况进行分类管理。随访内容包括了解患者康复情况，指导患者康复锻炼、生活起居、科学饮食，提供心理健康咨询和卫生常识等健康指导。

另外，社区医生根据病情至少每月随访三次。外科包括骨折康复、伤口护理等等，若是高血压、糖尿病，则被划入社区慢性病长期管理。一旦病情反复，医生会再将患者上转二级医院。

来源：东方早报