3 　囊型肝包虫囊肿周围肝细胞“消失”机制　

在实践中,常发现囊型肝包虫患者人体肝脏部分肝细胞“消失”的现象,以包虫寄生于肝左叶时此现象尤为明显,甚至肝左叶实质几乎完全“消失”。我们认为, Glisson 系统不断的纤维化形成纤维外膜,包裹外囊,切断了肝包虫的营养通路,减少了肝包虫的营养供应,阻止包虫的进一步生成。同时由于包虫对外周肝组织的长期压迫及肝内管道的病理改变,导致局部肝组织细胞缺血、缺氧而发生水肿、萎缩、坏死。在对肝包虫标本及正常肝组织标本运用TUNEL 法检测肝肝细胞凋亡,显示肝包虫囊肿周围肝细胞凋亡很少,与正常肝脏对照统计学无显著差异。免疫组化显示囊型肝包虫周围肝细胞Bcl22 和Bax 低表达或不表达,与正常肝组织比较无显著差异,提示肝包虫囊肿周围肝细胞凋亡发生率低。超微结构观察“外膜”层内可见大量炎症细胞,主要为嗜酸性细胞,中性粒细胞,并可见胆管上皮细胞及血管上皮细胞,巨噬细胞,部分上皮细胞可见坏死,近“外膜”层肝细胞核大小不一,核形不规则,核染色质减少,可见细胞核呈凝固性坏死和溶解性坏死,细胞质肿线立体肿胀减少或消失,内质网脱颗粒。远离“外膜”层肝细胞超微结构基本正常。

肝包虫对人体的损害是个持续、长期多因素的综合作用,人体感染包虫后对宿主产生的损害涉及包虫的种和虫株的毒力、数量以及宿主的营养和免疫状态等〔8〕。虫体对肝组织长期机械性压迫和肝实质局部营养不良致肝细胞萎缩,在虫体的毒素及免疫因素长期作用下肝细胞坏死,少量肝细胞凋亡,可能少量的肝细胞凋亡足以满足调节人体肝细胞增殖和死亡平衡的需要。因此,肝细胞萎缩、坏死、凋亡引起肝细胞“消失”的主要机制。

4 　囊型肝包虫囊肿的CT 诊断价值

近年来,随着CT 影像新技术的发展和在临床医学领域内的应用,基本解决了肝包虫的诊断问题。通过CT 所提供肝包虫不同时期的特征性病理改变、并发症、与周围组织关系等影像资料,来判断包虫的活性并确定治疗方案,为术前确定手术方式及术中预测提供理论依据,是今后CT 在临床领域的发展方向之一。当囊内容物为液态、胶冻性、实变钙化时,其内容物的密度成分有差异,故其CT 均值不相同,因此可利用CT 值大小对囊内容物的性状进行判断。我们发现肝细粒棘球蚴包虫囊患者,术前测定母囊内容物CT 值,记录内囊病理改变,术后记录囊内容物病理学性状(液性、胶冻性、实变钙化) 。结果显示手术术后包虫母囊内容物的性状和术前的CT 值范围存在一定的对应关系,术后母囊内容物不同性状所对应的CT 均值差异有显著性意义( P <0. 05) 。可以推断囊内原头蚴存活状态与内容物的病理改变是一致的,CT 值的大小可以用来预测包虫囊的活性程度,为临床的治疗提供依据。

在术中还可发现肝包虫囊肿邻近的肝内管道受肝包虫挤压、变形,推移,紧贴外囊表面,关系密切,有些不易分离,邻近第一肝门或形态不规则的肝包虫手术过程中,若损伤较大的血管及胆道将导致严重的并发症,因此术前更需要掌握肝脏内部的三维空间情况,尤其是肝包虫囊肿邻近的血管及胆管情况。螺旋CT 血管及胆管造影是一种新的微创血管及胆管成像技术,并可以进行三维重建,此技术用于囊性肝包虫病例,所获重建图像经旋转观察可清晰显示包虫囊肿的形状、空间特征、囊肿周围邻近肝内管道的形态、走行、分布,与囊肿周围的立体空间关系,为手术提供更直观的信息。

5 　囊型肝包虫囊肿周围肝内管道的研究

对手术完整切除的肝包虫大体标本观察中发现:囊性肝包虫与周围肝内管道有密切的关系,无论包虫囊肿大小、外囊表面或多或少附着有被挤压的肝内管道,这些管道包括血管和胆管,多来源于Glisson 系统。特将这些管道分为两种,一是“非功能性管道”,另一是“功能性”管道。“非功能性”管道是指附着于包虫外囊表面,其所属的远端肝组织“消失”,而丧失原有功能的肝内管道,这些管道于外囊粘连紧密,不易分离,部分近段管腔狭窄或闭锁,可与外囊一并切除,不会造成术后肝功能损害。而“功能性”管道是指贴附于外囊表面,其所属远端有肝组织存在,未丧失原有生理功能的肝内血道或胆管,多为近心端较粗大的管道,故术时若予结扎或切断,将使所属肝组织缺血坏死,致术后肝功能损害,术中应仔细剥离,予以保留。部分胆瘘胆管是“功能性”管道,不能切除,可于瘘口处修补,必要时需保留部分外囊,在外囊壁内缝扎胆瘘口,以免造成术后胆漏。邻近肝门的包虫外囊表面附着有较多功能性管道,剥离时应仔细辨别,充分游离以避免损伤。

肝包虫在肝内囊型扩张性生长过程中,其中部分胆管可破入囊内形成胆瘘,继发感染导致肝包虫部分或全部死亡,囊内容物亦可通过瘘口进入胆道,引起胆道梗阻及感染症状。多数患者无上述临床症状,但在术中证实确有胆瘘发生;不同部位的肝包虫发生胆瘘的特点不同。故根据术中所见的胆瘘不同的解剖特点,提出囊性肝包虫合并胆瘘的临床分型标准,中央直入型居多,占总数的48. 94 % ,依次为中央侧瘘型、周围直入型和周围侧瘘型。

在周围肝内管道的病理变化: HE 染色可见外膜层内肉芽组织增生,其内Glisson 鞘内结构紊乱,各种管道排列杂乱,管道周围纤维组织明显增生,分界不清;免疫组织化学染色CD20Cy、CD45RO 阳性表达结果显示外膜层内大量淋巴细胞浸润,以T 淋巴细胞为主,参与局部免疫反应;同时,淋巴细胞诱导纤维组织增生;Actin 及Masson 染色结果显示:外膜内肝内管道壁内平滑肌组织明显减少,管径明显减小,贴近包虫外囊的管道走行改变,与外囊平行,包绕外囊。VEGF 染色结果显示:外膜内大量新生小血管及小胆管增生,间接提示局部组织缺血缺氧,说明肝包虫囊肿在膨胀生长过程中,肝细胞逐渐消失,Glisson 系统受压及纤维化形成纤维外膜,从另一方面证实的肝包虫囊肿外囊的存在。包裹外囊。在包虫对外周肝组织的长期压迫及邻近肝内管道的病理改变过程中,尤其是胆管壁损伤后,由于胆汁的腐蚀作用而发生破溃,胆汁破入包虫囊,合并感染,导致包虫死亡。