操石磊　陈　辉　综述　张春礼　审校　

发育性髋关节发育不良( developmental dysp lasia of hip,DDH)是一种较常见的髋关节畸形。关节镜技术由于具有创伤小,可以直接观察发现并处理关节内部病理改变,术后恢复快等特点,日益受到关节外科医师的重视和青睐[ 1 ] 。本文将近10年来髋关节镜治疗DDH的进展以及与传统治疗DDH的方式相比较的优缺点做一综述。

1　DDH发病概况

DDH的发病率不同种族和地区间的发病情况相差较大,国外报道的范围从0～188. 5‰,而我国报道的平均发病率为0. 39‰,女孩和男孩的发病率之比为6∶1,我国北方地区的发病率高于南方地区, 左侧的发病率较右侧高1倍[ 2, 3 ]。DDH的发病原因尚未阐明,研究表明可能与遗传因素、环境因素及产后因素等有关。

2　DDH分类和分期

根据股骨头与髋臼的关系,DDH可分为3类: ①先天性髋臼发育不良; ②髋关节半脱位; ③髋关节全脱位。根据病因DDH可分为2类: ①畸胎型; ②真性型。根据Growe分级标准, DDH 可分为3 期: Ⅰ期,脱位50%以下; Ⅱ期,脱位50%～74%; Ⅲ期,脱位75%～99%。根据Zionts分级标准,DDH可分为4级(即4度) : Ⅰ度为股骨头骺核位于两侧Y形软骨顶点的连线(即Y线)以下而在髋臼外上缘之外; Ⅱ度为股骨头骺核位于Y线与平行于Y线的臼上缘平行线之间; Ⅲ度为股骨头骺核位于臼上缘平行线高度; Ⅳ度为股骨头骺核位于臼上缘平行线以上,并有假臼形成。临床上一般采用Zionts分级标准,其具有分类清楚、客观性强的优点,对于DDH患者的临床治疗具有十分重要的意义。本文后面讲到的DDH分期均采用Zionts分级标准。

3　治疗方法

手术治疗方式很多,各有优缺点。传统术式包括髂骨截骨术( Salter手术) 、骨盆内移截骨术(Chiari手术) 、髋关节囊周围髂骨截骨术( Pemberton手术)及髋臼造盖术等。近10年来,随着髋关节镜设备及技术的发展,人们对关节病变认识的加深,关节镜在治疗DDH的应用才迅速发展起来。髋关节属于杵臼关节,关节镜下较膝关节镜复杂,在操作实施上却有一定的困难,必须由经验丰富的操作者进行。关节镜在治疗DDH方面的进展并不是非常理想,就其手术方法和手术适应证来说,目前并没有完全统一的标准,也尚未形成较完善的一套理论,基本术式大同小异。

3. 1　髋关节镜手术指征

关节镜手术的适应证是治疗轻度DDH继发的关节改变,如关节镜下髋臼盂唇成形,股骨头圆韧带切除,骨软骨缺失治疗,游离体取出等,可减轻机械性症状。对已行髋臼扩大、再复位、切开复位、股骨近端截骨、腱切断术的患者,可治
疗其继发的手术损伤,评价术后效果。

3. 1. 1　单纯行髋关节镜髋臼清理的指征　

关于DDH单纯行镜下真臼清理的手术指征,有不同观点,有学者认为最佳适应证为1岁以下且Ⅰ度患儿[ 4, 5 ] ,有观点认为1岁以下且Ⅰ度患儿闭合复位失败或闭合复位后不稳定,安全角度小,为单纯行髋关节镜辅助治疗的指征[ 6 ]。之所以均认为以1岁以下儿童为本治疗的主要适应证,我们认为原因如下: 1岁以内患儿髋关节病理改变尚不严重,大部分为Ⅰ度,临床表现不明显,容易漏诊,但确诊后治疗方法简单,效果较满意。

3. 1. 2　行髋关节镜下髋臼清理同时辅助其他治疗的指征　

绝大部分观点认为1～3岁的Ⅱ度DDH行髋关节镜治疗同时应辅助其他治疗方式[ 4～6 ] ,随着患儿的生长发育,特别是学步后,髋关节脱位的病理改变日趋严重,股骨头完全脱出髋臼并逐渐向上移位,形成所谓的假性髋臼、股骨头关节软骨变薄,部分脱落。真性髋臼内被脂肪纤维组织所充满,盂唇内翻或萎缩。髋臼变得狭窄,关节囊呈葫芦状改变,当CE角(中央边缘角)尚可时,镜下行真臼清理哑铃口咬除,直视下引导复位治疗,术后效果理想。