3. 2　髋关节镜治疗DDH的禁忌证

目前普遍认为3岁以上及Ⅲ度以上患儿病理改变更加严重,股骨颈前倾角加大,需要更复杂的手术治疗,而不适合行髋关节镜治疗。安全角度是指髋关节从外展、外旋90°起,逐渐内收至发生脱位的角度,如外展外旋90°、内收至60°发生了脱位,其安全范围为0°～30°。30°为理想的安全角度, < 20°为髋关节不稳定[ 4 ]。关于CE角的大小和髋关节镜治疗效果的关系, Byrd等[ 7 ]对32例临界发育不良(20°～25°)和48例发育不良( <20°)髋关节镜的治疗效果进行了观察,没有发现明显的差别。故CE角的大小不应成为判定是否选择使用关节镜治疗的主要指征。

3. 3　髋关节镜手术入路

DDH患者股骨头已脱离正常髋臼,二者间失去了正常解剖关系,因而手术入路的选择颇为困难。常规髋关节镜手术入路无法满足DDH镜下手术的要求[ 8～14 ]。患者仰卧和侧卧位均有成功报道[ 9 ] ,具体到患者体位依术者个人经验而定。髋关节镜诊疗术的常用入路有前侧入路、转子前入路和转子后入路。前侧入路关节镜入点位于经髂前上棘的垂线与经耻骨联合水平线的交点,关节镜与冠状面和矢状面各成45°角,由外下向内上进入髋关节。转子前、后入路关节镜入点分别位于大转子顶点前1 cm、后3 cm处,关节镜由外下向内上进入关节。转子前入路因关节镜进入囊内部分较多,可在关节镜监视下引导建立,镜下可视及可操作范围较大而最为常用[ 11 ] 。综合应用上述3种入路可在关节镜下直视全部盂唇和约80%的股骨头。上述3种入路距股血管及坐骨神经均有一定安全距离,但关节镜经转子后入路进入关节时应将髋关节保持在旋转中立位,避免为放松关节囊而外旋髋关节造成坐骨神经损伤[ 15 ]。

3. 4　手术方法

由于DDH在随年龄发展的各个阶段其病理学变化很大,并没有完全统一的术式。根据DDH在不同发展阶段,需要进行的镜下治疗以及辅助治疗均不相同。目前广泛采用的治疗方式分为以下两种。

3. 4. 1　单纯行髋关节镜髋臼清理的手术方法　

单纯行髋关节镜髋臼清理的手术仍然处在探索阶段,在国内外均较少实施。且大多数接受髋关节镜治疗的患儿均是1岁以下的Ⅰ度关节病理改变较轻者。手术方式大多选择单纯的髋关节镜下髋臼清理[ 7 ]。具体手术方法:在镜下确认股骨头、圆韧带并顺该韧带达其起点———真臼。在经过关节囊时可见呈葫芦口状的狭窄部,维持囊内压力,前入路置入咬钳或刨削刀,沿圆韧带达真臼底部,清除髋臼内纤维脂肪组织以及其他软组织,见真臼半月形软骨面,切除被拉长、肥厚的股骨头圆韧带。术后辅助以石膏或支具外固定。

3. 4. 2　髋关节镜髋臼清理同时辅助其他治疗的手术方法　

对于1岁及Ⅰ度以上髋关节病理变化较重的患儿分为两期进行:一期在全麻下行内收肌腱切断及胫骨结节牵引术。常
规手术入路切口切断紧张的内收肌,以解除其对患髋外展外旋功能的制约,同时行胫骨干中上段骨牵引术。牵引时间为2～3周,保持牵引在透视下证实脱位的股骨头已降至髋臼水平后,再行二期镜下手术[ 4 ]。二期手术同上述单纯髋关节镜髋臼清理的方法,将股骨头试行复位并摄片证实。3岁以下者若复位满意,根据稳定情况决定是否行小切口转子下截骨及造盖。3岁以上儿童在原有病变基础上,髋关节畸形更加严重,其中主要病理改变为髋臼完全失去正常形态,变得
更浅, CE角更小,臼内完全被纤维结缔组织充满,关节软骨发生退行性变,脱位的股骨头与“假臼”之间出现痛性“关节炎”,髋关节周围软组织挛缩加重。故3岁以上者,不宜采用髋关节镜治疗,宜行其他手术治疗方式[ 4～7 ]。

4　髋关节镜治疗DDH的疗效及优势

王克来等[ 6 ]使用髋关节镜治疗DDH 10例,关节镜治疗后安全角度明显增大, 治疗前后对比差异有显著意义。Byrd[ 7 ]认为,用腔镜配合小切口治疗DDH可达到关节囊外和囊内葫芦颈部的满意松解,有效降低髋臼指数,正确修正髋臼方向,使股骨头包容满意,修复和加强关节囊,减少髋臼软骨和髋臼骺的生发部位及手术区域的创伤,降低髋关节动力肌的破坏,保持术后髋关节运动的良好动力,从而提高治疗的远期效果。

与传统的手术方法相比,关节镜治疗DDH具有以下优点:创伤小,术野显露清晰,能够彻底清除髋臼内病变组织,恢复股骨头与髋臼的同心圆关系; 减少手术并发症的发生[ 9, 10 ]。其最明显的优势是:在基本保持关节原有结构的情况下,采取内镜观察治疗关节内病变,将对关节内尚正常的结构和关节面的破坏减至最小。传统的截骨术对骨盆的完整结构及其生物力学的特性难免会造成难以消除的影响,而在非手术治疗失败后,采取髋关节镜进行关节内的观察和治疗,一部分患者可以达到痊愈。如果未达到治愈的目的,关节镜下最直观的观察也同样可以对下一步的诊断治疗提供第一手的资料。所以,髋关节镜治疗DDH的优势还是显而易见的。

5　髋关节镜治疗DDH的手术并发症及其防治

髋关节镜治疗DDH术后并发症的产生与患儿年龄、性别、髋关节脱位类型、高度、应用的手术方式和术后的处理程
序有关。并发症包括术后再脱位、股骨头无菌性坏死、关节僵硬、神经麻痹、骨性关节炎、继发性跛行、臀肌挛缩、异位骨化等,其中以术后再脱位、股骨头无菌性坏死、关节僵硬这3种并发症较为多见[ 16 ]。Griffin[ 17 ]对连续640例髋关节镜手术进行观察,包括短暂的坐骨神经、股神经麻痹,关节囊内滑囊炎,手术入口血肿以及关节内游离体等,发生率大约为116%。Glick、Funke、Byrd等[ 18～20 ]分别报道过髋关节镜手术造成的会阴神经或者股神经麻痹,但是均在2～3周内恢复,他们认为造成神经麻痹的主要原因是术中的牵引和髋关节长时间处于过曲位置造成的。由此可见,髋关节镜手术并发症是很少的,为尽量减少髋关节镜治疗DDH并发症的发生,应该精确计算牵引所需要的时间和重量,术中操作一定做到认真、仔细。

6　展望

近年来,髋关节镜治疗DDH的实验研究和临床探索取得了一定的进展,髋关节镜的应用对于治疗小儿早期的DDH,提供了全新的治疗手段。尽管当前该技术尚不普及,无论是关节镜技术本身还是对关节镜下髋关节生理或病理解剖的认识都有进一步深化拓展的余地,但髋关节镜外科作为一种微侵袭内窥镜技术,为人们在微创的前提下更直接地认识和处理DDH的病理变化提供了可能。髋关节镜设备目前已实现专门化,但是术中镜下仍存在较多的盲区。随着人们对关节镜认识的提高,以及关节镜技术的熟练,其创伤小、恢复快、并发症少、住院时间短、疗效好的优点将越来越体现在髋关节疾病的诊治中。今后必须进一步从临床和科研两个方面继续探索髋关节镜治疗DDH的方式,同时还要注意采取各种措施,如术前的认真检查诊断、术中的精细操作、术后的细致护理及加强患者的早期功能锻炼,以防止手术并发症的发生。随着认识的深化和技术的改良,髋关节镜技术一定会在髋关节疾病的诊治中起到越来越重要的作用。