王占魁1 (综述) , 姜慧卿2 (审校)

显微镜结肠炎(m icro scop ic co lit is,MC) 是一种以慢性水样腹泻、结肠镜下结肠黏膜正常而病理学检查在显微镜下可见特异性改变的一组临床病理综合征。包括胶原性结肠炎(co llage2nous co lit is, CC) 及淋巴细胞性结肠炎( lymphocyt ic co lit is,LC)两个亚型。目前MC 占发达国家慢性腹泻的4%～ 13%。瑞典的一项研究表明,MC 的发病率在逐渐增加, CC 的发病率由1993～ 1995 年的3. 7?10 万人增加至1996～ 998 年的6. 1?10 万人,LC 的发病率则从3. 1?10 万人增加至5. 7?10 万人[1 ]。我国作为发展中国家, 目前腹泻的主要病因仍为感染, 本病少有报道, 可能与认识不足有关。综述如下。

1　病因及发病机制

MC 的病因目前尚不清楚。患者可以出现抗核抗体或其他自身免疫标记物以及合并甲状腺疾病、糖尿病、类风湿性关节炎等多种自身免疫性疾病[2 ]; 而且上皮细胞向自然杀伤T 细胞提呈非肽类抗原参与肠黏膜的免疫调节的CD1d 表达水平明显降低[3 ] , 提示本病与免疫反应有关。反映炎症程度的IL 28 在MC 与肠易激综合征之间无显著性差异, 而溃疡性结肠炎患者则明显升高。MC 患者肠道黏膜IgG、IgM 阳性率高于肠易激综合征, 差异有统计学意义; 与溃疡性结肠炎相比无统计学差异[4 ]。进一步说明本病与炎症反应关系不密切, 免疫调节功能异常是在其发病机制中发挥重要作用。与乳糜泻类似,MC 患者表现为辅助性T 淋巴细胞1 型细胞因子特点, 即干扰素C表达明显增加, 干扰素A和白介素215 表达增加[5 ]。干扰素C可以增加主要组织相容抗原2 的表达, 后者向CD4 T 淋巴细胞递呈肽类抗原, 在适应性免疫反应中发挥重要作用, 支持上述观点。MC 患者上皮可见ZO 21 蛋白及上皮细胞钙粘素表达减少, 诱导型一氧化氮合酶明显增加[5 ]。ZO 21 蛋白属于紧密连接细胞质蛋白, 其减少引起细胞紧密连接破坏, 细胞旁通透性增加。上皮细胞钙粘素减少及一氧化氮增加均可使细胞旁通透性增加。提示水、电解质吸收及排泄异常可能是显微镜结肠炎腹泻的发病机制之一。某些MC 患者应用抗生素治疗有效,LC 发病具有与感染性腹泻类似的季节性。20 例LC 患者中有18 例培养出细菌, 主要是大肠埃希菌, 说明细菌感染是MC 的病因之一[6, 7 ]。MC 与炎性肠病密切相关,MC 患者可演变为炎性肠病或具有炎性肠病的特点, 如潘氏细胞化生和轻度隐窝结构破坏[8 ]。某些药物如非甾体抗炎药、H2 受体阻滞剂、卡马西平、辛伐他汀、氟他胺、噻氯匹啶及质子泵抑制剂也可引发MC[9 ]。还有研究发现本病还可能与胆汁吸收异常、主要组织相容抗原改变和胶原代谢异常等因素有关。

2　病理及临床特点

MC 显微镜下的突出特点是黏膜固有层慢性淋巴细胞性及浆细胞性炎症。依据上皮下胶原带是否增厚和上皮内淋巴细胞数目,MC 主要分为CC 及LC 两个亚型。CC 上皮下有异常增厚的胶原带, 厚度10～ 80 Lm (正常< 7 Lm) ; 而LC 上皮内淋巴细胞增多, 每100 个上皮细胞> 20 个(正常< 5?100)。单纯CC 只有胶原带增厚和固有层炎症, 胶原带增厚为非连续性, 近端结肠胶原带增厚较多, 远端结肠较少, 无上皮内淋巴细胞增多[10 ]。单纯LC 只有上皮内淋巴细胞增多和固有层炎症。介于两者之间为混合型MC, 同时具有上皮内淋巴细胞增多和胶原带增厚。尚有特殊类型的MC, 譬如仅有固有层炎性浸润而无上皮内淋巴细胞增多和胶原带增厚, 以及伴有巨细胞的MC, 但其是否为独立亚型尚有争议。MC 以中老年患者尤其是女性多见, 以慢性或间断性水样腹泻为特点, 可有夜间腹泻。腹泻程度与肠黏膜的炎症程度相关。多数患者可伴有腹痛、腹胀和轻度体重减轻, 极少出现脱水。无发热、呕吐或便血, 如果出现应考虑其他诊断。大便常规化验检查可见有白细胞, 红细胞沉降率加快, 抗核抗体阳性。内镜检查结肠黏膜正常或仅有红斑、水肿等非特异性改变[11 ]。