3　麦肯基疗法

麦肯基疗法由新西兰物理治疗师麦肯基(RobinMcKenzie)创立[ 17, 18 ] ,其治疗要点包括:提供了l8个腰痛治疗程序,即9个体操动作、1个自我手法动作、7个由治疗师施行的手法动作、1个由器械施行的动作,为9种腰痛提供了适当的治疗程序及注意事项。麦肯基腰痛治疗技术的关键是强调患者自己主动参与治疗,认为自我形成的治疗力量远大于治疗师,形成自我治疗力量的主要途径是姿势训练和反复运动训练[ 19 ] 。这与中国整脊学理论明确提出的理筋、调曲、练功三大治疗原则中的练功原则完全一样。其治疗的理论基础是恢复患者腰背部的力学平衡。

4　持续低剂量热裹法

治疗LBP的物理疗法很多,包括推拿按摩、红外线照射、水疗、经皮神经电刺激疗法( TENS) 、超激光和热敷等。均能使疼痛得到缓解,提高躯干侧屈活动度,减轻肌紧张程度,降低残疾程度,改善睡眠质量,减轻入睡困难,且无严重不良反应。

5　手术治疗

对LBP的治疗应首先考虑非手术疗法,即使是手术治疗,也应以微创手术为主。在微创治疗的早期曾出现过胶原酶溶核术、经皮电切吸术(APLD)等,其不良反应较大或因疗效不确切,目前已较少应用。近年来,微创治疗技术有了长足的发展。与常规手术相比,其优点显而易见。这些技术包括:

5、1　经皮激光椎间盘减压术( PLDD) 　是利用热效应的经皮穿刺技术,通过激光对髓核组织的汽化切割、凝固,减少髓核组织,降低椎间盘内压力,使突出的椎间盘压力下降、纤维环回缩而达到治疗目的,这一方法被多数学者所认同[ 20 ] 。但此术式也可能产生神经根损伤、血管损伤等并发症,同时激光辐射汽化可能引起周围组织热损伤。

5、2　椎间盘内电热疗法( IDET) 　许多学者[ 22, 23 ]对椎间盘退变引起疼痛的机制进行了研究,结果证实后纵韧带及纤维环的外层由窦椎神经分支支配,外1 /3纤维环组织中有大量能传递疼痛信号的神经末梢,并可以释放与产生疼痛相关的神经肽;严重退变的椎间盘组织中神经末梢的密度远远超过正常椎间盘组织,椎间盘退变过程中纤维环撕裂刺激痛觉神经末梢,从而引起疼痛。另外椎间盘退变时,终板软骨乃至软骨下松质骨中均出现远多于正常数量的神经末梢和神经肽。IDET是近年来由美国康复医师Saal兄弟提出的一种微创治疗椎间盘退变的新技术[ 21 ] 。其作用主要体现在两方面: ①纤维环为富含胶原的组织,热疗可使胶原收缩再塑形(无瘢痕形成) ,从而减少血管组织及神经组织长入,同时也可使纤维环裂隙封闭,又称为纤维环成形术( annulo2p lasty) ,可增强椎间盘的牢固性及腰椎的稳定性,缓解病变椎间盘所受到的压力,有助于消除疼痛症状。②凝固纤维环上的病变部位及肉芽组织,灭活病变部位的痛觉感受器以阻止痛觉传入。

5、3　椎间盘射频消融术　椎间盘射频消融术于1999年12月通过美国FDA批准应用于脊柱外科, 2000年7月在美国用于临床治疗椎间盘突出。冷融切技术的原理是用射频能量(100 Hz)施加于组织,吸引大量Na于气化棒周围,形成等离子颗粒区,该能量可同时保证Na运动方向,使其获得足够能量而导致组织细胞的分子链(肽键) 断裂,形成元素分子和低分子气体(O2、H、C等) 。较传统的电烧、激光等热切割( 300 ℃～600 ℃)方式,冷融切过程是一种低温( 40 ℃～70 ℃)切割,可移除大量病变组织而不引起周围正常组织的不可逆损伤(出血、坏死等) [ 24 ] 。

5、4　开放式手术治疗　开放式手术治疗是在椎间盘切除后通过融合达到稳定腰椎、缓解症状,但椎间盘源性下腰痛各种融合方式,如后外侧融合、椎体间融合等的临床疗效报道差异较大。Zdeblick[ 25 ]对一组椎间盘源性下腰痛患者进行随机前瞻性研究,分别采用后外侧融合加内固定、后路椎体间融合加内固定、腹腔镜下金属融合器融合术(不加内固定) , 1年后随访显示后外侧融合术融合率为80% ,临床满意率为67%;后路椎体间融合术融合率为91% ,临床满意率为64%;腹腔镜下融合器融合术融合率为100% ,临床满意率为85% ,且手术时间短、出血少、恢复快。腰椎融合术存在的问题是,即使某腰椎节段牢固融合,日久也必加速邻近节段退变,表现为邻近节段椎间盘变性或突出、椎间隙狭窄、椎体或小关节骨质增生、节段性失稳或滑脱,严重者可出现椎管狭窄。Gillet[ 26 ]对75例腰椎融合患者进行5年以上的随访,发现41%的患者发生邻近椎间盘的继发性病变, 20%的患者需行进一步扩大融合术。

6　动力固定系统在LBP治疗中的作用

动力固定系统在LBP治疗中的作用越来越受到重视。退变的腰椎运动节段常表现为不稳定,这种不稳定是产生疼痛的原因。消除受累节段的运动可消除不稳定,进而使疼痛消失。McNally等[ 27 ]的研究表明,退变椎间盘疼痛的产生与应力传导模式有关,而与绝对应力水平无关。临床上患者常常主诉下腰痛与体位及姿势有关,而与活动无关[ 28 ] 。Mulholland等[ 29 ]综合多篇文献后认为,异常活动所致椎间盘内应力分布模式的异常而非异常活动,是引起下腰痛的直接原因,并提出动力性固定的概念。动力性固定也可称作软固定或灵活固定,它只对腰椎固定而不融合,置于脊柱后方可以增加局部的脊柱前凸,限制不稳节段的运动范围,从而使运动节段的应力传导模式恢复正常或接近正常,进而解除疼痛。