近年来, 肝细胞癌(HCC) 的发病率在全世界呈上升趋势,并以其高病死率严重地威胁着人类的健康, 我国是病毒性肝炎、肝硬化和肝细胞性肝癌(HCC) 的高发国家, 在我国每年有11 万人左右死于肝癌[1 ] , 病死率已由第3 位上升为第2 位[1 ]。

近年来, 随着影像学科的发展, 人们对小肝癌的诊治水平得到了长足的进步和提高。越来越多的实验和临床研究结果显示, 发育不良的肝硬化结节是癌前病变的最初阶段[2 ] , 对发育不良的肝硬化结节进行影像学监测, 早发现其癌变信息并给予及时适当的治疗, 对提高患者生存时间及生存质量具有十分重要的临床意义, 故HCC 的早期诊断也成为医学界的前沿课题, 而影像医学以其无创性和直观性在其中起着至关重要的作用。近年来, 随着CT、MR I 机器性能、扫描技术和对比剂的高速发展, 我们不仅能够发现更多、更小的肝癌病灶, 而且诊断的准确性也明显提高, 尤其是大小在2 cm 以下的肝癌,MR I 对其诊断的敏感性和特异性都很高。但是肝硬化结节和肝细胞癌的病理学的发展对影像学提出了更高的要求, 人们更希望肝硬化结节在未进展为肝细胞癌前就被CT 和(或)MR I 检出, 或用影像学方法识别出有恶变倾向的硬化结节(即癌前病变) , 对肝硬化癌前病变的病例进行介入性治疗, 旨在探讨对肝硬化结节癌变的影像学特点, 提高对其的认识, 这样才能使肝癌的早期治疗成为现实, 从而显著提高患者生存率, 做综述如下。

1　肝硬化结节向肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC) 的转变过程

肝脏血供研究证明: 正常肝血供70%～ 80% 来自门静脉,其余20%～ 30% 来自肝动脉。肝硬化再生结节和腺瘤样增生结节血供仍以门脉为主, 随着恶性变趋势的增加, 结节病灶肝动脉供血增加, 门静脉供血就减少, 癌变结节主要为肝动脉供血,通常是多血管的。肝硬化发生癌变是一个多阶段过程, 首先是在肝硬化基础上形成再生结节( regenerat ive nodule, RN ) , RN再发展为不典型增生结节(dysp last ic nodule,DN ) , 而最终发展形成早期肝癌。目前对DN 比较一致的认识是, 它是RN 与HCC中间过渡期的结节改变。DN 可进一步分为未发生恶变的不典型化生结节和发生区域早期恶变的部分恶性结节, 称之为“结节中结节”[3 ]。

研究表明, 随着低级DN 向HCC 的进展, 其动脉血供也逐渐增加。DN 的门静脉血供基本正常或仅有轻度减少, 仅有4%的低级DN 动脉血供增加, 约有17%～ 32% 的高级DN 动脉血供增加, 而直径2 cm 以下的小癌变结节中, 约有94% 的病灶动脉血供多于周围肝组织, 门静脉血供显著减少或消失[4, 5 ]。DN 的检出及定性对临床预警早期小肝癌具有关键意义。提高DN 的检出率成为肝癌影像学研究的一大焦点。近年来,DN 的影像学研究取得了较大的进展, 对直径较大DN 的检出率和诊断正确率有了较大提高, 尤其对于DN 的早期癌变, 多排螺旋CT (MDCT) 和MR I 均可提供很有价值的诊断和鉴别诊断信息。

2　肝硬化结节和癌变结节的螺旋CT 表现

螺旋CT 检查肝硬化和早期肝癌的常规方法为平扫和动态三期对比增强检查, 包括动脉期、门静脉期及平衡期。近年来,随着螺旋CT 软件技术的快速发展和扫描速度的不断提升, 肝脏的灌注成像得到了一定的发展, 对肝硬化的灌注成像研究也常有报道, 另有少数学者尝试对肝脏进行双动脉期扫描, 以期得到更多的诊断信息。

小结节的RN 在螺旋CT 的平扫及动态增强扫描中常不能发现, 因为肝实质的密度都较均匀。少数大结节的RN 在增强扫描中可见, 表现为平衡期呈略低密度, 而更少数的较大的RN 在增强扫描的三期中均呈略低密度, 类似于少血供的HCC, 极少数的含铁的RN 在CT 平扫中呈相对的略高密度[6 ]。

由于DN 为癌前病变, 文献中关于DN 及其和早期肝癌的鉴别的报道较多,L im 和Cho i 研究认为,DN 在动态三期CT 增强检查中可以在不同期相中显示为高、等及低密度, 但以等密度最为多见, 约为60%～ 70% , 也就是说仅有约35% 的DN 在CT 增强检查中得以显示[7 ]。虽然在动脉期显示与肝癌相似强化的DN 也偶有报道,但这仍为较少见的情况。而在能够检出的DN 中, 门静脉期和平衡期显示为低密度的情况则相对常见。而小的癌变多数可见动脉期强化, 少数少血供HCC 无明显动脉期强化, CT 增强检查对早期HCC 的检出敏感性则与病灶的大小有着密切的关系, 体积越大, 检出的概率越高, 这是多数学者的共识[8 ] , 具体情况为直径< 1 cm 的小癌变检出率约为20% , 直径在1～ 2 cm 之间的检出率约在75% , 2～ 3 cm 的检出率约为85% , 3 cm 以上的检出率为100%。

另外,M urakam i 发现含铁的结节在CT 上常没有特殊的表现, 仅少数含铁量相当高的结节才能显示为略高密度, 或仅显示为肝实质密度不均匀而无明确的结节影像。少数学者对多血供小癌变(其研究病例组中< 2 cm 的肝癌灶占总病灶数的67% ) 使用多排探测器螺旋CT进行双动脉期检查, 即利用对比剂浓度的智能跟踪技术, 在早动脉期扫描结束后, 以机器允许的最短的间隔时间进行晚动脉期扫描, 以观察其是否对多血供癌变有更高的检出率[9 ]。他们的结论是: 虽然晚动脉期较早动脉期会显示更多的癌灶, 但结合两个动脉期的表现更能提高对多血供癌变的诊断率, 而且这种诊断率在与动态增强MR I 的诊断率比较差异无显著性, 也就是说使用双动脉期螺旋CT 扫描对癌变结节的诊断率与动态增强MR I 相似。

3　肝硬化结节和癌变结节的MR I 表现

小结节RN 在MR I 的T1W 和T2W 像上均不能发现, 大多数的大结节RN 在T1W I 和T2W I 上呈等信号, 少数在T1W I 上呈高信号, 在梯度回波的T1W I 上呈高信号的RN 似更多[10 ] , 在动态增强检查的动脉期RN 无强化表现。而绝大多数的DN 在T1W I 上呈高信号, 且信号较均匀, 在T2W I 上呈低信号, 典型的DN 无明显的动脉期增强, 极少数可出现类似于HCC 的动脉期强化。含铁的RN 和DN 在T1W I 和T2W I 上常均为低信号。癌性结节的MR I 表现仍为长T1 长T 2 信号为主, 少数病灶在T1W l上显示等或略高信号, 在T2W I 上显示为略高信号, 部分病灶内的信号可能不均匀, 这可能是结节内含铁, 或所谓的“结节套结节”(nodule in nodule) [11 ] , 即DN 中出现的癌结节, 有的作者将这类结节作为DN 通向HCC 的一个中间阶段而单独将其命名。癌性结节在动态增强扫描的动脉期多能显示较明显的强化, 少数病灶强化不明显, 门静脉期及平衡期呈相对的低信号。近年来, 超顺磁性氧化铁(SP IO ) 的应用对肝硬化结节的良恶性鉴别有一定的作用, 因为结节对SP IO 是否摄取可以说明结节内是否有正常数量和功能的Kuffer 细胞, 从而间接提示结节的良恶性, 有的学者提出将SP IO 增强与Gd2DTPA 增强检查结合使用, 可以作为揭示肝硬化结节及癌变结节影像学特征的一种选择[12 ]。