任艳芸，赵艳龙，马巧亚，张晓强，指导：孙万森（西安交通大学医学院第二附属医院中医科，陕西 西安 710004）

摘 要：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease，CKD）起病隐匿，进展缓慢，病程较长，湿邪是其重要的发病因素，湿阻肾络是其重要的病机，从湿论治也取得了较好的效果。从其病因病机、辨证治疗的思路方面论述慢性肾脏病与湿的关系，以使慢性肾脏病的中医治疗更加多元化。慢性肾脏病（CKD）的界定是指尿成份异常、肾脏病理改变以及肾小球滤过率（GFR）≤ 60mL/min/1.73m2且病程不少于3个月，有或无肾损害，以蛋白尿、血尿、水肿等为主要表现。临床上包括了慢性肾小球肾炎、肾病综合征、IgA肾病、慢性间质性肾炎、各种继发性肾病以及慢性肾功能衰竭等。该病属中医水肿、尿血、腰痛、虚劳、癃闭、关格的范畴。其病因病机和治疗与湿密切相关。

1 湿为慢性肾脏病发病之因

1.1 肾与湿 肾内寓元阴、元阳，与膀胱互为表里。元阴，又称真阴、肾阴，是人体阴液之根本；元阳，又称真阳、肾阳，是人体阳气之根本，两者相互协调，完成对水液代谢的调节。肾水受制于脾土，CKD中相当一部分病人存在先天禀赋不足，脏器柔弱虚损，肾之元阴元阳亏虚。这一点在儿童肾脏病中尤为突出。肾为脏腑阴阳之本，生命之根；又肾为水脏，主五液。肾水自身有调治功能，即《素问?逆调论篇》称：“肾者水脏，主津液”。《医宗必读?水肿胀满》云：“水虽制于脾，实统于肾，肾本水脏而元阳寓焉。既不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水”。形象地描述了肾主水的生理功能及肾失制水而导致的体内水邪潴留为患的病机特点。

1.2 肾病与湿 《素问?水热穴论篇》说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”。《证治准绳》曰：“诸水溢之病，未有不因肾虚得之”。慢性肾脏病其表现为水肿，疲乏，腹胀，便溏，病情时轻时重，缠绵反复。或是水邪泛滥而成水肿，或是脉络受损而成血尿，或是浊毒内停发为关格。然而，仔细分其发病发展的各个环节，湿在其中起着不可忽视的作用。《素问?气交变大论篇》曰：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。”湿气太过，脾土自伤，脾阳受损，脾阳不振则不能“泌糟粕，蒸津液，化其精微”（《灵枢?营卫生会》）。肾为阴中之少阴，位居下焦，亦是湿邪易犯之处。《素问?至真要大论篇》云：“湿气大来，土之胜也，寒水受邪，肾病生焉”，说明湿邪也是肾病的重要病因。肾藏精，受五脏六腑之精而藏之，湿邪伤肾则肾失封藏，可以引起精微不藏，精气下泄，最终导致蛋白尿的发生。《医方考》中有“下焦之病,责于湿热之论”；湿邪伤人导致水肿的机理，《宣明医论》也有精辟的论述：“湿气先伤人之阳气，阳气伤则不能通调水道，如水道下流淤塞，上流泛溢必为水灾”。关于儿童肾病与湿的关系，《幼幼集成》也有记载：“夫肿满之证，奚由脾土喜燥恶润，因中气素虚，脾虚无火，故水湿得以成之”。先天不足，肾水自虚，而发肾病。

1.3 湿阻肾络 慢性肾脏病的发生，一方面是脏腑功能失调，体内水液代谢失常，湿从内生；另一方面是感受外邪，湿自外受。随着近几年“络病”学术的兴起，探讨诸多脏器病变的病机时，人们更多地想从络病的角度剖析其深层次的机理，在这种思想指导下，试图从肾络受邪的角度揭示慢性肾脏病的病机[1]，考察了慢性肾脏病与湿的密切关系后，笔者提出慢性肾脏病的病机也有“湿阻肾络”的方面，即湿邪致肾病为肾络空虚，湿邪侵袭。湿从内生者，责之于肺脾肾三脏功能失调，故《景岳全书》曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺，水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行??则总由阴胜为害，而病本皆归于肾”。久病入络，湿滞日久，郁而化热，灼伤脉络，而成血尿。癃闭与关格的发病也终不离湿滞日久，伤及肾阳，反不能化湿，湿浊内聚，浊毒内壅，气机逆乱乖张之理。湿从外受者，湿毒浸淫，内归肺脾，脉络迂滞，水液代谢受阻，溢于肌肤，而成水肿。或者感受外湿，或者湿热久羁，肾络为之阻遏，三焦为之壅滞，水道不通，而成水肿。湿热壅滞上焦，肺失宣肃；壅阻中焦，脾胃失健；留滞下焦,湿热下注膀胱则尿少而黄，湿热内扰于肾, 肾失封藏, 精微下流,可见蛋白尿。肾失气化, 水液不循常道，泛溢肌肤，肢体浮肿。