2 湿为慢性肾脏病进展过程中的病理产物
2.1 肾病进展与湿 CKD发病缓慢，呈慢性进展过程，病情时好时坏，治疗有时非常棘手，这与湿邪的致病特点极为相似。湿为阴邪，其性重浊黏滞，缠绵难愈，病情常反复发作，时起时伏。《杂病证治准绳》云：“湿气入肾，肾主水，水流湿, 从其类也”。湿为阴邪，肾居下焦，为阴脏，同气相求，湿热之邪深蕴胶固于肾脏，难以消散，是本病病势缠绵难愈，反复迁延的根本原因。湿邪为患，脏腑机能失调，肺脾肾三脏为之所困，湿浊内生，形成虚实夹杂之证；杜雨茂[2]也认为本病其本为肾虚，其标为水湿、湿热、热毒、瘀血，表现为本虚标实之证。湿阻肾络，肾失气化，实则水湿泛滥，阻滞气机，升降失常。虚则耗伤阳气，阳愈虚则水愈泛。湿羁日久，化生湿热，湿热弥漫三焦，在上蒙扰轻窍，在中困脾为患，在下蕴结下焦，证见头晕昏闷，胸腹痞满，恶心纳呆，腰部酸困，小便频数，淋漓不尽等虚实夹杂之证。
2.2 湿邪与它邪共患 湿邪日久，易合并感受它邪。湿邪阻滞日久，机体正气渐衰，容易合邪致病，临床常见有风湿相兼，伏于肾络，病情数变；寒湿夹杂，困扰脾肾，缠绵难愈；湿热蕴结，下焦受阻，胶固难解；湿毒互结，气机逆乱，传变迅速。清?石寿堂在《医原》中认为：“湿之化气, 为阴中之阳，氤氲浊腻，故兼证最多，变迁最幻，愈期最缓”。一方面湿邪为患，机体正气已伤，易受外邪侵袭，湿邪夹风邪、寒邪、热邪入侵，是慢性肾脏病不断复发和加重的一个重要因素[3]。另一方面湿邪日久，还易变生它证，湿邪闭阻气机，脉络不畅，久病气滞血瘀，瘀与湿邪互结，胶结不解，更加重了治疗的难度。三是治疗过程中频繁使用利尿药、激素和各种抗生素常劫伤真阴，酿生湿热，阴虚内热与湿邪交互夹杂，肾络受损日重，辩证治疗更是如履薄冰。黄文政[4]也提出湿热自始至终贯穿于慢性肾炎发展过程中，也是慢性肾炎缠绵难愈反复发作的重要因素。也有人[5] 对原发性肾小球疾病的证候类型进行统计分析，湿热与瘀血相互夹杂者占明显的优势，这些证候与高脂血症、血液高凝状态、肾功能损害密切相关。孙世竹等[6]认为肾虚湿瘀是肾脏疾病慢性进展过程的中医病理基础,抓住肾虚湿瘀的微观病理基础,将为临床肾脏疾病的中医辨治提供辨证依据。张琪[7] 认为, 湿浊也是糖尿病肾病发病的主要病理因素, 并强调有形之湿及重视无形之湿。
3 从湿论治慢性肾脏病
从CKD的发病与进展的过程来看，湿邪的作用是非同小可的，所以，其辨治自然离不开湿。根据“湿阻肾络”的病机，“治湿以通络”则成为非常重要的治则。
3.1 湿从三焦论治 湿邪为病，常常弥漫三焦，但具体在施治时，须注重湿邪在上中下三焦的侧重，湿在上焦者，常常为初感湿邪，蕴于肌肤，阻遏卫表，肺失宣肃，多表现为头面部水肿，起病迅速，或可兼表证，治疗多选用越婢加术汤，藿朴夏苓汤，三仁汤等，药用麻黄、石膏、白术、藿香、豆豉、竹叶、杏仁、白豆蔻、桔梗等，邪在上，主要选用清轻宣散之剂，从上而解，则疗效较速。但在慢性肾病的进展过程中有时因复感外邪，也表现为湿郁上焦的征象，也应从此法而治。湿阻中焦，脾胃为之所困，枢机不利，升降失和，常表现为食欲不振，腹胀便溏,恶心欲吐，周身困倦，全身或下肢水肿，湿热者有口苦，舌苔黄厚腻等。当健运脾气，疏利气机，助湿而化，或者用辛开苦降，醒脾燥湿之法，方选参苓白术散、黄连温胆汤等加减，药用党参、茯苓、白术、陈皮、半夏、枳壳、黄连、赤芍、草果、槟榔等。湿邪阻于下焦，或由于肾阳衰惫，或由于湿热下注，膀胱气化不利；肾阳衰微者当振奋真阳，祛除阴寒湿邪凝滞，湿热下注者当清热利湿，淡渗利湿，分清泌浊，振奋真阳则用真武汤等，药选附子、肉桂等壮火以制水；清利湿热则多用八正散、萆分清饮等，药用萆、石菖蒲、黄柏、扁蓄、车前子、白茅根等，
3.2 湿从脏腑论治 体内水湿之邪的产生，总归于肺脾肾三脏功能失调，从脏腑论治湿邪，主要从肺脾肾着手，肺为水之上源，《素问》早指出：“开鬼门，洁净府”宣肺而利湿，水邪从上而解，是所谓的“提壶揭盖”法。《素问》又指出：“诸湿肿满，皆属于脾”，脾为湿困，失其健运，而成水肿，历代医家治湿从脾论者最多，如朱丹溪提出[8]：“大补中宫”。他强调“水肿因脾虚不能制水,水渍妄行,当以参、术补脾,使脾气得实则自健运,自能升降运动其枢机,则水自行,非五苓、神佑之行水也”。脾虚湿困者，也可健脾与燥湿同治，方选六君子汤、参苓白术散、五皮饮或实脾饮等。然而肾对水液代谢有主宰和调节作用，水肿之发病，“其本在肾”肾气虚衰，阳不化气，水湿下聚，故常见腰以下肿，四肢逆冷，怯寒神疲，舌淡脉沉等，治当温肾助阳，化气行水，方选济生肾气丸或真武汤加减治疗。
3.3 湿从合邪论治 湿邪郁里，常易合并它邪同感，湿滞日久，则易变生它邪。与湿邪兼挟致病者主要有风湿、寒湿、风寒湿、暑湿、湿热、湿毒、湿瘀等，风性主动，善行数变；湿性黏腻重浊；风借湿邪之粘腻，湿借风邪之数变，两者最易相间而侵袭人体。此时的肾脏疾病既有病性多变，又有缠绵难愈的特点。治法应以祛风胜湿为主，外风者当用羌活胜湿汤加减，常选用羌活、独活、藁本、细辛、麻黄、桂枝、荆芥、防风、莶草、青风藤、雷公藤等；久病入络，可用虫类药以搜剔顽风，缓解络脉挛急，常选用穿山甲、水蛭、土鳖虫、僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣等。寒湿为患者，当把温阳与利湿药如肉桂、附子、茯苓、白术等为主组成方剂，代表方如真武汤、肾着汤等。湿热显著者，当分清缓急，下焦湿热者，当清热利湿，常用的药物如石韦、瞿麦、通草、白茅根、半边莲、半枝莲等药物。湿热在表，解表散邪，清利湿热，可用麻黄连翘赤小豆汤；湿毒致病者，可加用五味消毒饮清热解毒，可选用紫花地丁、连翘、蒲公英、板蓝根、白茅根、益母草等。久病入络，脉络不通，瘀滞不行，湿与瘀互阻，必须祛湿与化瘀同用，可用当归芍药散加味以化瘀通络选生白术、茯苓、葫芦皮、泽泻、车前子、泽兰、益母草、椒目、川芎、赤芍等药；如果发展到肾功能衰竭，尿毒症期可出现湿浊血瘀，此时当化湿降浊，活血化瘀，可用黄连温胆汤加益母草、泽兰、桃仁、红花、大黄、赤芍等。同时应注意到本类疾病正气的耗伤，根据情况适当补益正气。至于暑湿之邪常由于慢性肾病在暑热之季感受而致，当以清暑祛湿之剂图之。
总之，慢性肾脏病与湿的关系是紧密相连的，其发病与湿密切相关，其进展和湿亦步亦趋，它们之间的关系正引起中医界的广泛重视，湿是发病之因,又是进展过程中的病理产物。如何研究二者之间本质的关系，将给慢性肾脏病的中医辨证治疗带来新的思路。◆
参考文献
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[ 3 ] 孙伟.湿热之邪在慢性肾炎进展中的作用[ J ] .江苏中医药，2006，27 ( 6 )：6-7.
[ 4 ] 李国霞.黄文政教授治疗系膜增生肾炎经验介绍[ J ] .新中医，2005，37 ( 5 )：12-13.
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[ 6 ] 孙世竹，孙伟.慢性原发性肾小球疾病“肾虚湿瘀”病理探讨[ J ] . 北京中医，2005，24 ( 6 )：346-348.
[ 7 ] 王晓光，王亚丽，张琪.张琪教授治疗糖尿病肾病经验[ J ] .陕西中医，2004，25 ( 12 )：1116-1118.
[ 8 ] 徐书立，傅蔓华.《丹溪心法》治疗肾病方法探析[ J ] .光明中医，2006，21 ( 10 )：1.
