于研 程黎明

【摘 要】目的对骶椎肿瘤切除重建的研究进展进行综述。 方法查阅近年相关文献，分析骶椎肿瘤切除重
建临床研究的相关内容。结果骶椎肿瘤切除重建术式和生物力学研究进展，为骶椎肿瘤的治疗提供了全新的临床理念。 结论在生物力学的理论研究基础上，骶椎肿瘤临床治疗的研究前景是广阔的。

骶椎原发肿瘤约占骨肿瘤的 1.49%。恶性肿瘤多为脊索瘤及软骨肉瘤，骨肉瘤少见 [1-2]；良性肿瘤多为
骨巨细胞瘤、成骨细胞瘤和动脉瘤样骨囊肿。 Laufer等 [3]报道了 1例骶椎原发骨内副神经节瘤。多数患者早期症状不典型，仅有下腰痛及坐骨神经痛，少数伴排便、排尿功能障碍等，同时影像学检查骨质破坏不明显，因此易漏诊。后期因肿瘤生长、侵犯至骶神经，造成直肠和膀胱功能障碍明显才得以确诊，但已形成巨大瘤体，导致骶椎破坏明显。在人体力学传导上骶椎是腰椎与骨盆环的联结结构，并与腰椎、髂骨构成腰骶及骶髂两大关节，同时骶椎作为骨盆股骶弓和坐骶弓的共同顶点，是体位改变时的力变换中心，其生物力学作用十分重要。因此，骶椎肿瘤切除范围的选择、切除后脊柱骨盆环连续性和稳定性的重建成为骶椎肿瘤临床治疗研究中重要环节。近年来，骶椎肿瘤切除重建的手术方式不断更新，验证其合理性的生物力学研究也随之发展。

1 骶椎肿瘤的手术切除方法

根据术前 X线片、 CT、MRI、99Tcm亚甲基二磷酸盐骨扫描等影像学检查 [4-5]和 Enneking分期系统，决
定骶椎肿瘤手术切除边界，一般包括病变内刮除、边缘性切除和广泛性切除。前两种切除为骶椎部分切除，临床上 L5肿瘤 [6]和髂骨区肿瘤 [7]根治性切除时也涉及部分骶椎切除，局部复发率较高。后一种为骶椎全部切除，涉及部分髂骨翼及腰椎椎体，切除后重建脊柱骨盆环连续性，以维持生物力学稳定性。

1.1骶椎部分切除

骶椎部分切除包括横断面切除、矢状面切除和联合部分切除 [8]。

1.1.1 骶椎横断面切除

骶椎肿瘤有2/3位于S2水平及以下 [8]，因此横断面切除骶椎是最早的常用切除方式，能达到很好的局部控制。在切除后的力学稳定性方面， Gunterberg等（1976）用尸体标本进行了生物力学研究，发现经 S1和 S2横断面切除后骨盆承重能力减弱至正常的 50%，而经 S1椎体（即骶岬下 1 cm）之间横断面切除后骨盆承重能力减弱至正常的30%。因此， Gunterberg等（1976）提出如果骶髂关节面保留 50%或更多，则无需重建也能维持正常生活的承重，但切除达 S1水平或骶髂关节面 < 50%时，临床上多选择重建以保证患者术后承重及早期恢复。近年来， Hugate等[9]在完善 Gunterberg等的实验方法后，在体外更真实地模拟了人体骨盆的生理承重状态，并将经 S1和 S2之间横断面切除方法精确至 S1神经孔上下缘的划分，并得出结论：经 S1神经孔上缘切除，骶髂关节面被切除 25%，承重能力减弱至正常的 35%；经 S1神经孔下缘的切除方法，骶髂关节面被切除 16%，承重能力减弱至正常的 72%。可见，经 S1神经孔下缘的横断面切除方法无需重建，而经 S1神经孔上缘和经 S1椎体（即骶岬下 1 cm）的横断面切除方法则需重建腰骶部生物力学稳定性，帮助患者早期负重和功能恢复。

1.1.2 骶椎矢状面切除

为了更有针对性地切除肿瘤病变范围，近年来基于横断面的切除方式发展出了矢状面方向的半骶椎切除方法。当肿瘤仅侵袭至骶椎一侧时，可行矢状面切除，该法只破坏了一侧的骶髂关节面，因此骨盆环的连续性可依靠软组织愈合、植骨及内固定来恢复 [9]。该切除方法还适用于侵袭部分相邻髂骨翼的骶椎肿瘤，例如 I-S型内半骨盆切除。更重要的是该法保护了健侧骶神经，从而保护患者排便、排尿、下肢部分感觉及运动功能，并保留男性患者部分性功能。

1.1.3 骶椎联合部分切除

对于肿瘤不规则的侵犯边界，而术者又想保留患者一侧骶神经功能时，可选择联合横断面和矢状面切除的方法 [9]。

1.2骶椎全切除

根据患者骶椎肿瘤分期，综合全身状况，患者需要肿瘤根治性治疗时，骶椎全切除是唯一且强制的切除方法。近年来临床发现需骶椎全切除的肿瘤一般瘤体巨大，常侵犯相邻部分髂骨翼，此时需联合切除部分髂骨。因此，Wuisman等 [10]提出了联合髂骨的骶椎全切除分型： 1型经骶髂关节面切除， 2型经骶髂关节下外缘且垂直冠状面切除，3型经骶髂关节下外缘且垂直矢状面切除， 4型在3型基础上扩大髂骨翼切除。这种联合切除的分型完善了骶椎全切除的手术方式，使骶椎根治性全切除达到有效的安全边界。