由于一些骗保行为大都比较零散，达不到够罪标准，有时又因证据不够难以认定，因此在实际操作中要以诈骗罪认定较难。众多不知名的医保参保人员构成非法经营销售链的第一环，他们有的是将配来多余的药售给药贩，有的则是直接根据药贩的需求，恶意骗保。利益的诱惑之外，又是什么原因促使如此之众的参保人员一次次地参与其中?
2003年1月至2004年12月，时任浙江省民政厅调研员的应卫东的工作之一就是为本系统离休干部跑“医保卡”、“医疗证历本”年检和换证的事。换证和年检都需要时间，就是利用这段持有医保卡和病历证的时间，应卫东以帮老干部配药的理由，冒名持证去医院配药。在许多医生根本不核对病人身份的情况下，应卫东轻易得手，随后再将药品廉价卖掉。屡试不爽后他开始疯狂攫取医保基金，先后有21名离休干部的“医保卡”被应卫东拿去配药，门诊费用累计达100万元，应卫东从中获利达40万元。最终，应卫东被上城区法院以诈骗罪判处有期徒刑十二年。买卖医保用药的巨大利益迎合了他临退休“捞一把”的想法，屡次配药畅通无阻更助长了他的侥幸心理，于是这个获得过大大小小荣誉20多次的“老先进”也一头栽倒在贪欲中。
“应卫东骗保案及於友兵等人非法经营案，反映出医保制度在就诊规范性、审核监督、结算方式等方面存在着管理漏洞。”田涛认为，我国医疗保险制度改革实践的时间短，医保管理对象庞杂，涉及参保人、医疗机构、药店工作人员等诸多群体，在管理上的确存在一定难度。同时，医保管理机构对欺诈医保基金的行为进行调查取证，往往需要得到卫生、公安、药监、街道居委会等有关方面的配合，但是目前缺乏法定的工作协调机制，调查取证往往得不到应有的支持，这无疑削弱了医保管理的力度。
田涛进一步分析，虽然在本人年度医保限额之外，借看病之名超额配药再提价出卖的行为实质上是以欺诈的手段骗取国家医保基金，社会危害性大，一旦达到认定数额即构成诈骗罪。但由于一些骗保行为大都比较零散，达不到够罪标准，有时又因证据不够难以认定，因此在实际操作中要以诈骗罪认定较难。另外，《刑法》虽然对保险诈骗罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，这就容易给一部分小额、零散骗保的参保人员钻法律漏洞的可乘之机。因此，田涛认为有必要从法律层面对此类行为进行定性和量刑。
针对於友兵等人非法经营药品案，杭州市专门制定了《基本医疗保障违规行为处罚办法》并已开始实施。这一《办法》从行政法规层面对参保人员、医疗机构、定点药店等各责任主体的违规行为作了处罚规定。如参保人员通过重复就诊超量配取药品等任一情况的，将被追回违反规定支出的基本医保金，并由劳动保障行政部门处以500元以上2000元以下罚款。医疗机构如出现将非参保人员的医疗费或非基本医保开支范围费用列入基本医保基金支付范围的;允许或纵容冒名就诊、挂名住院的;将生活用品、保健滋补品或者其他物品等非基本医保开支范围的费用列入医保基金开支等任一情况，情节特别严重的，将取消定点医疗机构资格。
“这只能算是对现行医保制度的一次小小补丁吧，我们期待用法律和制度上更深层次的补丁来堵塞医保制度漏洞，以真正斩断药贩子的‘利益链’。”田涛说。
来源：检察日报
