强化降脂可提供“双保险”

他汀治疗可显著降低CHD和心血管高危人群的卒中风险，LDL-C每降低10%，缺血性卒中的风险就下降15.6%。Meta分析发现，高剂量的他汀类药物可较低剂量的药物进一步降低卒中风险。

SPARCL研究结果显示，阿托伐他汀治疗可使患者5年内发生脑卒中的绝对危险降低2.2%（校正HR=0.84），主要心血管事件的绝对危险降低3.5%（HR=0.80），而且两组严重不良事件的发生率无显著差异。

SPARCL的亚组分析也发现，LDL-C降幅越大，缺血性卒中再发风险越低。与LDL-C无变化组相比，LDL-C降幅≥50%组主要冠脉事件风险降低37%，所有原因死亡风险降低14%。

来自丹麦哥本哈根大学的Henrik Sillesen公布SPARCL研究的事后分析（Post hoc analysis）后指出，SPARCL研究还可能低估了入组患者的CHD风险，因为研究在入选后和随机之间新发的CHD患者被除外。研究还发现，脑卒中复发患者的CHD风险将加倍。而阿托伐他汀治疗可使脑卒中复发患者的严重CHD事件减少53%，任何CHD事件风险降低47%。

最近还有一项研究发现，他汀类降低卒中的风险在用药后1～3个月最明显，随着时间的延长，受益持续存在。而MI后，他汀治疗的早期获益似乎随时间延长而下降。因而两种疾病中他汀类药物的作用机制似乎不同。

建议

2003年，NCEP-Ⅲ建议，对于LDL－C的靶目标水平不应以是否具有某种危险因素为依据，而应根据今后发生CHD事件的绝对风险，其将MI和CHD死亡的高危人群定义为10年绝对风险大于20%。据此，颈动脉病变和颈动脉动脉粥样硬化所致的脑卒中为冠心病等危症，因为这些患者的10年冠心病危险>20%，并指出对于与颈动脉病变相关的脑卒中患者，需要制定策略以筛查和预防CHD。

而最近的流行病学和临床试验不但证实与颈动脉病变有关的脑卒中是冠心病的等危症，还进一步表明，无颈动脉病变或无冠心病史的脑卒中患者也是冠心病的等危症。

北曼哈顿人群流行病学研究的作者指出，由于脑卒中患者的CHD风险高，且他汀类药物能够降低CHD和脑卒中风险，他们建议将冠心病等危症的概念扩展至脑卒中，称为“冠心病和卒中等危症”。 (“coronary and stroke risk equivalent”)。

SPARCL研究进一步支持动脉粥样硬化性疾病是一种全身性、系统性疾病，无论有无明确的CHD病史，脑卒中患者都有可能存在冠状动脉病变或并存亚临床冠心病。David M. Kent在《新英格兰医学杂志》发表SPARCL研究的同期述评中指出，SPARCL研究为把“脑卒中作为CHD等危症”增加了砝码，脑卒中患者在出院前加用他汀类药物应当成为评估医疗质量的指标。

争议

有人质疑，虽然近期卒中/TIA患者是MI的高危人群，但卒中是糖尿病、高血压和高脂血症等危险因素之外的独立危险因素吗？在SPARCL研究中，入选人群的平均年龄为63岁，男性占60%，16.9%患糖尿病，62%患高血压，19%正在吸烟，LDL-C水平为2.6～4.9 mmol/dl，因此，相当一部分人根据Framingham评分已属高危人群。

哪些缺血性卒中患者心血管事件的风险较高？最近一期的《Stroke》杂志公布的一项研究表明，Essen卒中危险评分（ESRS，见表1）可以帮助筛查心血管事件的高危人群，ESRS共9分，分值越高，危险性越高。

机遇

因为脑卒中后3年内最常见的不良血管事件是脑卒中再发，因此近年发表有关脑卒中二级预防的临床试验在设计上常以预防脑卒中复发为主要研究终点，观察时间多为5年，但这样做可能会使临床医生误认为MI并非脑卒中后的一个重要临床终点事件。正是因为很多试验的随访时间相对较短，不足3年，可能尚未能观察到MI发病随时间延长的增长趋势。如ESPRIT和ESPS－2研究中，联合应用小剂量的阿司匹林和双嘧达莫可使脑卒中风险显著降低23%，但却未能评价患者发病后5～10年的CHD风险。很多大规模的抗血小板试验也未证实其能减少CHD事件，原因就在于这些试验仅持续了18～36个月，入选人群没有发生足够的CHD事件，因而统计学效力不够。

PROGRESS研究是观察脑卒中患者降压治疗的试验，持续了4年，其证实严重CHD事件显著减少。SPARCL研究入选近期发生的脑卒中/TIA患者，随访5年，发现安慰剂组的5年CHD风险为10%，而每日服用80 mg阿托法他汀可使患者的CHD风险降低42%。因伦理问题该研究未纳入CHD患者，所以该研究证实了没有确诊CHD的脑卒中患者与CHD风险等同，而应用阿托伐他汀显著降低风险。

AHA/ACC建议，CHD或其他动脉粥样硬化性疾病患者LDL－C靶目标水平<70 mg/dl（1.8 mmol/L）是合理的。根据SPARCL研究的结果，AHA/ACC还在2008年发布的缺血性卒中及TIA二级预防建议更新中明确指出，为降低脑卒中和心血管事件的风险，建议给予没有CHD病史的动脉粥样硬化性缺血性脑卒中/TIA患者强化降脂治疗；有CHD病史的患者降脂建议同2006年版指南。虽然AHA/ACC将LDL－C <70 mg/dl作为CHD或其他动脉粥样硬化性疾病的合理治疗目标，但有学者认为LDL－C <70 mg/dl能否作为有效预防脑卒中患者CHD风险的治疗靶点尚需进一步研究。

编后

缺血性脑卒中患者的10年冠心病事件的绝对风险约为20%，根据指南，这些患者的危险与冠心病等同。认识到这一点，医生应注意，无论有无冠心病病史，脑卒中患者今后发生心血管事件的风险都会明显增高，在治疗上应采用可改善心血管预后的药物。预计在不久的将来，“缺血性卒中是CHD等危症”将写入指南。

来源：医师报